Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://xray.sai.msu.ru/~polar/html/Anketa.pdf Дата изменения: Tue May 27 19:43:45 2003 Дата индексирования: Mon Oct 1 22:01:33 2012 Кодировка:

Timbro della Cancelleria Consolare
Fotografia

Ambasciata d'Italia nella Federazione Russa

Domanda di visto d'ingresso/

Il presente formulario И gratuito. La documentazione presentata ai fini della richiesta del visto NON verrА restituita. . , , . Riempire in italiano o in inglese/ . Compilare un formulario per ogni passaporto presentato/

SPAZIO RISERVATO 1. Cognome/ ........................................................................ 2. ognome alla nascita/ ............................ Data e numero richiesta: ............................................... 3. Nome(i)/() ...................................................................... Documentazione acquisita 4. Data di nascita/ ................................................... da .......................................... 5 Numero di C.I./ ......................................... Documentazione 6. Paese e luogo di nascita/ ................ presentata: ............................................................................................................. Passaporto valido ...... 7. Cittadinanza(e) attuale(i)/ Mezzi finanziari ......... ............................................................................................................. Invito .................... 8. Cittadinanza d'origine/ ................. Mezzo di trasporto ..... ............................................................................................................. Assicurazione medica .. 9. Sesso/ M F Altro ..................... VISTO 10. Stato civile/ Rilasciato coniugato(a) divorziato(a) celibe/nubile Negato / / () separato(a) vedovo(a) / 11. Cognome del padre/ .......................................... 12.Cognome della madre/ .................................. Tipologia: 13.Tipo di passaporto o documento di viaggio/ VTL/ /A/ /B/ /C/ /D/ , /C1/ /C2/ /C3/ /C5/ Passaporto ordinario Passaporto diplomatico INGRESSI: /1/ /2/ /M/ Documento di viaggio(onv. 1951) Passaporto di servizio (.1951.) Valido dal ............................ al ............................ Libretto marittimo Passaporto di apolide Valido per ........................... Altro documento (precisare) ....................................................... () 14. Numero del passaporto / ........................... /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ 15.Rilasciato da/()................................................................................................................. 16.Data del rilascio/ .............................................................................................................. 17. Valido fino al/ .........................................................................................................


18. In caso di residenza diversa dal paese di origine, e` in possesso dell'autorizzazione a rientrarvi?/ , ? Numero e validita`...................................................................................................... No Si/ 19*. Professione attuale/ ...................................................................................................... 20*. Datore di lavoro e indirizzo, per studenti indirizzo e nome della scuola / , .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 21. Destinazione principale/ .......................................................................... 22.Visto richiesto per / : Breve soggiorno Lungo soggiorno Transito Transito Aeroportuale 23.Numero di ingressi richiesti/ un ingresso/ due ingressi/ ingressi multipli/ 24. Durata del soggiorno/ Il visto viene richiesto per giorni/ .......................................................... 25. Eventuali visti precedenti (rilasciati durante gli ultimi tre anni),periodo di validita`/ ( ), : .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 26. In caso di transito, И in possesso dell'autorizzazione d'ingresso nel Paese di destinazione finale? , ? No/ Si/ Tipo di autorizzazione/ ................................................................ Autorita` che rilascia/, .................................................................................... 27*.Precedenti soggiorni in Italia o in altri Paesi Schengen/ . : Data di ingresso/ Data di uscita/ Paese di soggiorno/ ...................................../................................./................................................................................................. ...................................../................................./................................................................................................. ...................................../................................./................................................................................................. 28. Motivo del soggiorno/ Turismo Affari Visita a familiari o amici Culturale/Attivita`sportiva / Missione Cure mediche Altro (specificare) ............................................................................ () 29*. Data di arrivo/ ..................... 30*. Data di partenza/ ...................... 31*. Frontiera di primo ingresso o di transito/ .............................................................................................. 32*. Mezzo(i) di trasporto/ () :............................................................................... 33*. Nome e indirizzo dell'invitante nei Paesi Schengen, nome della ditta invitante, eventuale persona di contatto nella ditta invitante, altrimenti indicare il nome dell'albergo o indirizzo temporaneo nei Paesi Schengen/ () , , , . Nome/...............................................................................................Tel/Fax............................................ Indirizzo completo/ .................................................................................................................. E-mail/..............................................................................................................................................


34*. Chi provvede alle spese del Suo soggiorno(trasporto, vitto, alloggio)?/ (, , )? Io stesso(a) Invitante(i) Ditta invitante () (precisare chi e come, presentare relativa documentazione).......................................................................... (, , ) 35*. Mezzi di sostentamento durante il soggiorno/ Contanti Travellers'cheques Carta di credito A carico di terzi Altro Assicurazione medica e/o per il viaggio Valida fino al/ .......................................... / 36. Cognome del coniuge/ ().............................................................................................. 37. Cognome del coniuge da nubile/ .................................................................... 38. Nome del coniuge/ ()............................................................................................................ 39.Data e luogo di nascita del coniuge/ ()............................................ 40. Figli (solo se viaggiano con Lei e sono iscritti sul Suo documento di viaggio) : ( , , ) Cognome/, Nome/ Data e Luogo di nascita/ Cittadinanza/ ................................................./................................../.................................................../................................ ................................................/.................................../.................................................../................................ 41. Dati personali del cittadino UE o SEE del quale si e` a carico.Da compilare solo se membri della famiglia di cittadino UE o SEE/ , . . Nome/.................................................Cognome/...................................................................... Data di nascita/ ...............................Nazionalita`/.................................. Numero del passaporto/ ...................................................................................................... Grado di parentela con il cittadino UE o EEA/ ............... 42. Sono informato del fatto e accetto che i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto siano comunicati alle autorita` competenti degli Stati Schengen e, se necessario, trattati dalle stesse, ai fini dell'esame della mia domanda di visto.Tali dati potranno essere introdotti e archiviati in basi di dati alle quali possono avere accesso le autorita` competenti dei singoli Stati Schengen. Su mia richiesta espressa, l'autorita` consolare che esamina la mia domanda m'informera` di come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a modofocarli o sopprimerli, in particolare, qualora fossero inesatti, in conformita` del diritto nazionale dello Stato interessato.Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della domanda o l'annullamento del visto gia` concesso nonche` possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato Schengen che ha in trattazione la domanda Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati Schengen allo scadere del visto, se concesso. Sono informato che il possesso del visto e` soltanto una delle condizioni necessarie per l'ingresso nel territorio europeo degli Stati Schengen. La mera concessione del visto non mi da` diritto ad indenizzo qualora non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1, della Convenzione di Applicazione di Schengen e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sara` verificato ancora all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati Schengen. : , , , . ,


. , , , , , . , . , , , - , , , . , . , , , . - .5.1 . . 43. Indirizzo del richiedente/ ........................................................................... .......................................................................................................................................................................... 44. Numero di telefono/ ...................................................................................................... 45. Data e luogo/ ..................................................................................................................... 46. Firma del richiedente/ ................................................................................ (o, se minorenne, del tutore legale , )
*I familiari dei cittadini Dell'UE o SEE (coniuge, figlio, o ascendente a carico) non devono rispondere ai quesiti indicati con *. Essi devono presentare la documentazione comprovante i loro vincoli familiari. ((), ) *. , .