Острая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии

Институт ревматологии РАМН, Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

В начало...

Как видно из табл. 3, препараты группы пенициллина сохраняют свою роль в качестве терапии выбора только при лечении острого А-стрептококкового тонзиллита/фарингита. Вопрос назначения конкретного антибиотика и пути его введения должен быть решен лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации и комплаентности (исполнительности) больного. Так, в случае развития ОРЛ несомненно показано назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 - 600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение пролонгированной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т.д.), также целесообразно применение бензилпенициллина по той же схеме с последующей однократной инъекцией бензатина бензилпенициллина. Во всех остальных случаях возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Рекомендуемая схема применения амоксициллина - 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.

Таблица 3. Антибактериальная терапия острого А-стрептококкового тонзиллита/фарингита
Антибиотики	Суточная доза	Длительность лечения, дни
Пенициллины:
бензилпенициллин	1,5-4 млн ЕД (взрослые и подростки)	10
	400000-600000 ЕД (дети)	10
бензатин бензилпенициллин	См. текст
феноксиметилпенициллин	750 мг в 3 приема	10
амоксициллин	1-1,5 г (взрослые и дети старше 12 лет)	10
	500-750 мг (дети 5-12 лет)	10
Цефалоспорины:
цефадроксил	1,0 г в 2 приема	10
Макролиды:
спирамицин	6 млн ЕД в 2 приема	10
азитромицин	0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием	5
кларитромицин	500 мг в 2 приема	10
рокситромицин	300 мг в 2 приема	10
мидекамицин	1200 мг в 3 приема	10
Линкозамиды:
линкомицин	1,5 г в 3 приема	10
клиндамицин	600 мг в 4 приема	10

Что касается феноксиметилпенициллина, то, на наш взгляд, представляется целесообразным ограничить его применение только младшим детским контингентом больных (750 мг в сутки в 3 приема в течение 10 дней), учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Более того, высокая частота неудач применения данной лекарственной формы у подростков и взрослых практически скомпрометировала феноксиметилпенициллин в глазах подростковых врачей и терапевтов-ревматологов.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости беталактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются : способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса - в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности А-стрептококка к эритромицину и другим макролидам [14]. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, двукратному уменьшению частоты А-стрептококковых штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам [15]. В то же время в России резистентность А-стрептококков к макролидам составляет 13-17% [16], и этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Антибиотики линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-cтрептококковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости как беталактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Кроме того, известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллофарингита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости беталактамных антибиотиков - линкозамидами (табл. 4). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из глотки, в мировой клинической практике не имеется.

Таблица 4. Антибактериальная терапия хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита
Антибиотик	Суточная доза	Длительность лечения, дни
Амоксициллин/клавуланат	1875 мг в 3 приема	10
Цефуроксим аксетил	500 мг в 2 приема	10
Линкомицин	1,5 г в 3 приема	10
Kлиндамицин	600 мг в 4 приема	10

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.

Обсуждая проблемы применения антибиотиков в терапии и профилактике ОРЛ, нельзя обойти стороной пенициллин пролонгированного действия бензатин бензилпенициллин. Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, рядом авторов указывалось на недостаточную ее эффективность у 13-37% больных. В качестве возможных причин неэффективности называлось персистирование L-форм стрептококка, аллергогенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др. Учитывая вышеизложенное и принимая во внимание появление на российском рынке зарубежных бензатин пенициллинов, представляло несомненный интерес исследование эффективности и переносимости указанных препаратов с целью определения их пригодности для профилактики рецидивов ОРЛ.

Нами проведено исследование, посвященное применению экстенциллина ("Рон-Пуленк Рорер", Франция), назначавшегося в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 3 лет у 60 больных с достоверным ревматическим анамнезом. Полученные данные позволяют рекомендовать экстенциллин как препарат, обеспечивающий эффективную вторичную профилактику ОРЛ [17].

Одним из фрагментов данной работы явилось сравнительное изучение фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин бензилпенициллина (экстенциллин по 2,4 и 1,2 млн ЕД и отечественный бициллин-5 по 1,5 млн ЕД). Показано, что введение экстенциллина в дозе 2,4 млн ЕД (12 человек) обеспечивало концентрацию пенициллина, необходимую для подавления -гемолитического А-стрептококка (0,025 мкг/мл), в течение 3-недельного срока в 83,3% случаев. При инъекции экстенциллина в дозе 1,2 млн ЕД (10 человек) или бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД (11 человек) указанная концентрация пенициллина определялась на 21-й день у 30% больных в случае экстенциллина и ни в одном случае для бициллина-5 соответственно. Таким образом, на сегодняшний день применение бензатин бензилпенициллина в дозе 1,2 млн ЕД, в форме экстенциллина или бициллина-5 не обеспечивает адекватной противострептококковой концентрации пенициллина на отдаленных сроках и, следовательно, не приемлемо для проведения полноценной профилактики ОРЛ, по крайней мере, у взрослого контингента больных [18].

Таким образом, на современном этапе развития ревматологии рациональная антибиотикотерапия А-стрептококковых носоглоточных инфекций, по-прежнему, занимает одно из важных мест как в комплексном лечении ОРЛ, так и профилактике ее развития. Появление новых антибактериальных средств в последние годы существенно расширило возможности практической антимикробной терапии как в ревматологии, так и во всей медицине. В то же время, как показано на примере вышеуказанной нозологической формы, в стратегии и тактике применения антибиотиков в ревматологии еще достаточно вопросов, требующих своего решения.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N4, стр. 22-27.

ЛИТЕРАТУРА

2. Kaplan E.J., Marcowitz M. Int J Cardiol 1988; 21: 1: 3-10.

3. Pichichero M.E., Margolis P.A. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 275-281.

4. Stollerman G.H. Lancet. 1997; 349: 935-942.

5. Rammelkamp C.H., Denny F.W., Wannamaker L.W. Rheumatic fever/L. Thomas, ed. Minneapolis 1952; 72-89.

6. Stollerman G.H. Mt Sinai J Med 1996; 653: 144-157.

7. Schwartz В., Facklam R.R., Breiman R.F. Lancet 1990; 336: 1167-1171.

8. Kaplan E.L. Circulation 1993; 88: 1964-1972.

9. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z. et al. Circulation 1993; 87: 1: 302-307.

10. Беляков В.Д. Вестн PAMH 1996; 11: 24-28.

11. Pope R.M. EULAR Bull 1990; 19: 1: 5-12.

12. Timon C., McAlister V.A., Walsh M., Caffercey M.T. Resp Med 1990; 84: 395-400.

13. Brook I., Yocum P., Foote P.A. Clin Infect Dis 1995; 21: 171-176.

14. Cornaglia G., Huovinen P., Eur GAS study group. APUA Newslett 1998; 16: 4: 1-5.

15. Seppala H., KlaukkaT., Lentonen R. et al. Pediatr Infect Dis J 1997: 16: 7: 651-656.

16. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A. et al. Proc 37th JCCAC 1997; Abstr C-71.

17. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Тихонова A.C. VI Росс. нац конгр "Человек и лекарство": тез докл. М 1999.

18. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А. Тез докл Юбил конф АРР и НИИР. М 1998; 10.