Эффективность цефепима (максипима) в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии РГМУ, Москва

В начало...

Цефепим (Максипим , "Bristol-Myers-Squibb") вводили по 2 г каждые 12 часов, внутривенно, медленно в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Во всех случаях дополнительно назначали метронидазол 1,5-2 г в сутки (7,5 мг/кг массы тела) внутривенно или, при возможности, per os (на пероральное введение переходили не ранее чем через 3 суток от начала терапии). Продолжительность лечения цефепимом составила от 4 до 15 суток (в среднем 8,7 суток). 26 больным проводили селективную деконтаминацию ЖКТ по принятой в клинике методике в течение не менее 3 суток. 45 пациентам назначали противогрибковые препараты для профилактики суперинфекции (дифлюкан).

Комплекс обследования включал:

- клинико-лабораторную оценку синдрома системной воспалительной реакции;

- определение тяжести состояния больных в динамике с помощью шкалы APACHE II;

- контроль различных клинико-функциональных и клинико-лабораторных параметров, необходимых для ведения больных с абдоминальным сепсисом;

- микробиологические исследования, материалом для которых служили кишечное содержимое, перитонеальный экссудат, трахеобронхиальный секрет, секрет ротоглотки, венозная кровь периферического бассейна, моча, отделяемое операционной раны при нагноении.

Забор материала проводился во время операции, а также в послеоперационном периоде. Забор проб венозной крови для бактериологического исследования производили из кубитальной вены. Для выделения гемокультур использовали "двойные системы" "Liquoid" BCB-Slide Roche ("Хофманн Ля Рош", Швейцария).

Для идентификации неферментирующих грамотрицательных бактерий использовали тест-системы "Окси-Ферм Тюб-Рош". Дифференциацию культур грамположительных кокков проводили с помощью каталазного теста Страфф-Рапид и Лизостафин ("Рош").

Микробиологический анализ (идентификация микроорганизмов и определение антибиотикочувствительности) выполнен с использованием высокоселективных сред и автоматизированной системы Bioscreen ("Labsystems", Финляндия).

Эффективность антибактериальной терапии оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями [7].

Клиническую эффективность оценивали по следующим критериям:

выздоровление - полное исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;

улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной антибактериальной терапии;

отсутствие эффекта - отсутствие клинического улучшения или ухудшение на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой антибактериальной терапии;

рецидив - выздоровление или улучшение состояния к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением;

невозможно оценить - при прекращения лечения по любой причине через менее чем 48 часов от ее начала или при прогрессировании другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.

Положительная клиническая эффективность включала случаи выздоровления и улучшения; другие критерии - свидетельствовали о неэффективности терапии.

Бактериологическую эффективность оценивали в конце лечения по следующим критериям:

элиминация возбудителя - исчезновение первоначальных возбудителей;

предполагаемая элиминация - невозможность получения материала для микробиологического исследования (в связи с заживлением раны или по другой причине) при условии положительного клинического эффекта;

элиминация с суперинфекцией - выделение новых микроорганизмов при повторном микробиологическом исследовании из места первичной локализации инфекционного процесса при появлении или усугублении клинических признаков инфекции;

персистирование - сохранение первичного возбудителя (возбудителей к концу лечения);

рецидив - элиминация с последующим его появлением во время лечения.

Случаи элиминации и предполагаемой элиминации расценивали как положительный бактериологический эффект.

При проведении исследований в процессе применения препарата тщательно следили за явлениями, которые могли быть расценены как нежелательные (побочные), связанные с действием антибиотика.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Exсel 5.0.2 для Windows. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия и критерия Пирсона - ²=(хи-квадрат). Для анализа зависимостей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Продолжительность лечения цефепимом в среднем составляла 8,7 суток (от 4 до 15 суток). Лишь 5 больным мы были вынуждены на фоне применения цефепима использовать дополнительные антимикробные средства (кроме вышеуказанных антианаэробных и фунгицидных): в 3 случаях это были аминогликозиды (нетилмицин, амикацин) и в 2 - ванкомицин перорально (для лечения диареи, которую мы связывали с возможным развитием стафилококкового колита).

Положительный клинический эффект (выздоровление и улучшение состояния) в конце лечения отмечен у 38 (82,6%) из 46 больных, получавших цефепим (табл. 4), при этом положительный эффект был достигнут у 4 (40%) из 10 больных с исходной тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II.

Таблица 4. Клиническая эффективность цефепима при абдоминальном сепсисе
Показатель	Число больных, n (%)
Положительный эффект, в т.ч.:	38 (82,6%)
выздоровление	30 (65,2%)
улучшение	8 (17,4%)
при APACHE > 15	4 (40,0%)
Неэффективность терапии, в т. ч.:	8 (17,4%)
отсутствие эффекта	3
рецидив	2
невозможно оценить	3
Летальность в течение 28 суток	6 (13,0%)

В 8 (17,4%) случаях отмечена неэффективность терапии, в том числе у 3 больных отсутствовал положительный эффект терапии, у 2 отмечался рецидив, т.е. появление нового очага инфекции после периода очевидного улучшения, у 3 больных оценить эффект было затруднительно. Из 3 больных, которые соответствовали критерию "отсутствие эффекта" по международным стандартам, у 1 был панкреатогенный перитонит. Этот больной, несмотря на смену терапии на другие антибиотики и их длительное применение, погиб на фоне некурабельной септической полиорганной недостаточности. Состояние двух других пациентов (оба с послеоперационным перитонитом) потребовало продолжения терапии комбинацией нетилмицина с клиндамицином и повторных хирургических санаций. Тем не менее эти больные также умерли вследствие продолжающегося перитонита и синдрома ПОН. Летальность в этой группе составила 13% (6 больных), причем у 3 из умерших больных были клинико-лабораторные признаки нозокомиальной пневмонии, подтвержденной при патологоанатомическом исследовании.

Что касается появления других "новых" экстраабдоминальных очагов инфекции (табл. 5) - воспалительной инфильтрации операционной раны и бактериурии, то они, возникнув на фоне лечения цефепимом, благополучно разрешились к концу терапии (надо полагать за счет адекватного местного лечения).

Таблица 5. Развитие "новых очагов" инфекции во время лечения цефепимом
Инфекционный процесс, локализация	Число больных
Нозокомиальная пневмония	3
Раневая инфекция	3
Уроинфекция	2
Kатетерная инфекция	-
Бактериемия	-
Всего	9

Полученные нами данные о достаточно высокой клинической эффективности цефепима (82,6%) не столь радужны, как это было выявлено P.S. Barie и сотр. [6] при рандомизированной многоцентровой оценке цефепима в США и Канаде. По данным этого исследования, положительный эффект цефепима с метронидазолом наблюдается в 88% случаев. Однако тяжесть состояния пациентов, включенных в цитируемое исследование, составила 7,8 балла по APACHE II, в то время как у наших больных - 12,6 балла. При равнозначной этому тяжести состояния отсутствие эффективности было получено у 20%, а при тяжести состояния выше 15 баллов по APACHE II - у 50% больных эффект не был получен. В группе больных, обследованных P.S. Barie и сотр. [6], летальность составила 4%, что характерно для септических процессов легкой и средней тяжести.

Наблюдаемые нами пациенты были намного тяжелее, что и привело к более высокой летальности - 13%. Обращая внимание на этот факт, следует еще раз подчеркнуть значение тяжести состояния пациентов как основной детерминанты эффективности не только антибактериального лечения, но и всего комплекса терапии АС.

Далее...