|
Е.Б. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.А. Алексеева, Е.Ц. Цеденжапов, В.И. Карабак, Б.Р. Гельфанд Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии РГМУ, Москва
В начало...
Проанализирована эффективность цефепима в лечении 46 больных, оперированных по поводу распространенного перитонита различного генеза и тяжести (по APACHE II не выше 35 баллов). Цефепим вводили по 2 г каждые 12 часов, внутривенно, медленно в 0,9% растворе хлорида натрия в сочетании с метронидазолом (7,5 мг/кг массы тела) внутривенно, при продолжительности лечения от 4 до 15 суток. 45 больным назначали дифлюкан для профилактики грибковой суперинфекции, в 3 случаях - аминогликозиды (нетилмицин, амикацин), а в 2 - ванкомицин перорально. Положительный клинический эффект отмечен у 38 (82,6%) больных, получавших цефепим, в том числе у 4 из 10 больных с исходной тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II. Оценка бактериологической эффективности при лечении цефепимом в комбинации с метронидазолом у 38 больных (101 штамм аэробных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов) показала, что устойчивыми среди них были 5,9% штаммов, элиминация возбудителя была установлена у 84,2% больных.Ключевые слова:
Цефалоспорины в настоящее время заняли первое место среди антибиотиков, применяемых в клинической практике, что объясняется многими их положительными свойствами, среди них: широкий спектр антимикробного действия; бактерицидный механизм действия; небольшая частота резистентности микроорганизмов; устойчивость к действию многих бета-лактамаз; хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов; простота и удобство дозирования, особенно препаратов последних поколений.
Классификация цефалоспориновых антибиотиков по поколениям основана не только на их "возрасте", т.е. времени внедрения в практику, но и, что важнее, на спектре их антимикробной активности. В настоящее время в клинической практике используют 12 цефалоспоринов первого поколения, 14 - второго, 18 - третьего, а с 80-х годов синтезировано 10 цефалоспоринов четвертого поколения [1]. Антимикробная активность цефалоспоринов I-IV поколений, исходя из чувствительности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в обобщенном виде представлена в табл. 1.
| Поколения |
Чувствительность бактерий |
| грамположительные |
грамотрицательные |
| Первое |
++++ |
+ |
| Второе |
+++ |
++ |
| Третье |
+ |
+++ |
| Четвертое |
++ |
++++* |
Примечание: *большинство цефалоспоринов IV поколения активны в отношении Pseudomonas aeruginosa.
Цефалоспорины IV поколения характеризуются более широким антибактериальным спектром по сравнению с цефалоспоринами III поколения, активны в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P.aeruginosa; характеризуются высокой стабильностью при действии различных хромосомных и плазмидных бета-лактамаз. Цефалоспорины IV поколения более эффективны против грамположительных кокков, чем цефалоспорины III поколения. Однако следует подчеркнуть, что цефалоспорины IV поколения не обладают антианаэробной активностью, что в случаях участия этих микроорганизмов в этиологии патологического процесса требует сочетанного применения с соответствующими препаратами, в частности группы имидазола [2, 3].
Содержание цефепима в воспалительном экссудате составляет 80,4% его концентрации в сыворотке крови: после введения 2 г цефепима его содержание в сыворотке крови достигает 193,1 мг/л, в воспалительной жидкости - 91,5 мг/л, а в перитонеальном экссудате - 66% сывороточной концентрации [4].
Не менее важно проникновение цефепима в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань, поскольку у многих больных с абдоминальным сепсисом (АС) развивается нозокомиальная пневмония. Через 2 часа после внутривенного введения цефепима его концентрация в плазме составляет 40,4 мг/л, а в бронхиальном биоптате - 24,1 мг/л (т.е. 60%) [5]. В немногочисленных клинических исследованиях показана высокая эффективность цефепима при урологических инфекциях, воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей, деструктивном аппендиците, гнойно-воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей, менингите, при нейтропенической лихорадке [2]. Единичные работы, касающиеся применения цефепима при интраабдоминальных хирургических инфекциях, дают высокую оценку эффективности этого препарата (достижение в 88% случаев положительного эффекта) [6].
Тем не менее данные литературы не дают полного представления об эффективности цефепима при различных клинических ситуациях, возникающих при перитоните с АС, особенно в тяжелых случаях. Именно это обстоятельство побудило нас оценить цефепим в лечении больных абдоминальным сепсисом при перитоните различного генеза и тяжести. Это исследование носило проспективный характер; единственным критерием исключения были данные о непереносимости цефалоспоринов и терминальные состояния (тяжесть состояния по APACHE II выше 35 баллов).
Исследование проведено у 46 больных, оперированных по поводу распространенного перитонита различной этиологии.
Основой для включения больных в исследование было выявление у них клинико-лабораторной семиотики АС: повышение температуры тела (внутренней) выше 38 ?С, тахипное (ЧД более 20 в 1 мин), тахикардия (ЧСС более 90 в 1 мин); количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в 1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 (или не менее 10% палочкоядерных клеток).
Диагноз перитонита устанавливали на основании следующих критериев:
- поражение не менее 2 из 9 анатомических областей брюшной полости;
- гнойно-фибринозный, серозно-фибринозный или каловый характер перитонеального экссудата;
- гиперемия и отек брюшины; - положительные результаты микробиологического исследования перитонеального экссудата.
Этиологическая характеристика распространенного перитонита у обследованных больных представлена в табл. 2.
В табл. 3 представлена характеристика обследованных больных по полу, возрасту и тяжести состояния до начала лечения, оцениваемого по шкале APACHE II.
| Таблица 2. Распределение больных по этиопатогенезу распространенного перитонита (n=46) |
| Нозологическая причина распространенного перитонита |
Число больных, n (%) |
| Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки |
5 (10,9%) |
| Перфорация тонкой кишки |
2 (4,3%) |
| Перфорация толстой кишки |
2 (4,3%) |
| Деструктивный холецистит |
3 (6,5%) |
| Инфицированный панкреонекроз и перипанкреатический абсцесс |
1 (2,2%) |
| Мезентериальный тромбоз |
2 (4,3%) |
| Kишечная непроходимость |
7 (15,2%) |
| Травматические повреждения органов брюшной полости |
5 (10,9%) |
| Послеоперационный перитонит (несостоятельность анастомозов, формирование абсцессов с прорывом в брюшную полость) |
8 (17,4%) |
| Деструктивный аппендицит |
7 (15,2%) |
| Гинекологические заболевания |
4 (8,7%) |
| Таблица 3. Характеристика больных |
| Оцениваемый показатель |
Kоличественная величина |
| Пол: муж |
27 (58,7%) |
| жен |
19 (41,3%) |
Возраст, годы (x  ) |
46 1,4 |
| Число больных старше 65 лет |
12 (26%) |
| Тяжесть соcтояния до лечения (APACHE II, баллы), ( ) |
12,6 1,4 |
| Число больных с тяжестью состояния выше 15 баллов по APACHE II |
10 (21,7%) |
| Продолжительность заболевания до начала лечения исследуемым препаратом, сутки |
0,5-5 |
Продолжительность периода от манифестации патологического процесса и начала применения цефепима колебалась от 12 час до 5 суток, при этом 36 (78%) пациентам проводилась предшествующая терапия или профилактика антибактериальными препаратами. До начала применения исследуемого антибиотика у 22% была диагностирована нозокомиальная пневмония, у 9% (4 пациента) - уроинфекция, у 3 больных были признаки воспаления операционной раны и у 1 - "катетерная" инфекция.
Далее...
Написать комментарий
|
