|
Л.И. Винницкий Российский научный центр хирургии РАМН, Москва
В начало...
Одной из наук, достижения которой широко внедрены в практику современной хирургии, является иммунология. Ее разработки и методы исследования являются неотъемлемой частью диагностики, лечения, прогнозирования и оценки эффективности хирургического лечения. Особое значение приобретают иммунологические подходы в профилактике развития гнойно-септических осложнений после хирургических операций и в реабилитации хирургических больных после оперативного лечения. Актуальность этой проблемы в хирургии сохраняется на протяжении многих лет.
Профессор В.А. Русаков показал, что количество гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомий в Москве в 1930 г. и в 60-е годы было одинаковым [1]. И это при постоянном совершенствовании хирургической техники и развитии клинической фармакологии!
Несколько десятилетий тому назад, когда эра антибиотиков только начиналась, в медицине существовало убеждение в том, что наконец наступила победа над инфекционными процессами и что в конце XX века инфекции будут окончательно побеждены. Однако и сегодня инфекционные процессы представляют одну из самых сложных проблем современной медицины.
Различные проявления воздействий повреждающих факторов на состояние иммунной системы зависят не только от силы и времени воздействия фактора, но и от общего состояния организма, состояния его метаболических реакций и состояния его защитных сил. Последнее положение во многом связано со снижением иммунной защиты населения вследствие ухудшения экологического состояния нашей планеты и вследствие значительного превалирования среди микроорганизмов их патогенных или оппортунистических форм. Кроме этих причин существует еще один очень важный фактор, созданный умом и талантом человека. Это - современные фармакологические агенты. Оказывая благотворное влияние на восстановление функционального состояния различных органов и систем при различных патологиях, многие широко применяемые в клинической практике лечебные препараты неоднозначно влияют на иммунную систему. Большинство фармакологических веществ вызывают выраженное уменьшение активности иммунной защиты. Наиболее ярким примером такого воздействия являются антибиотики. Взаимоотношения в ряду возбудитель - антибиотик - иммунитет являются до настоящего времени предметом научных дискуссий, результаты которых часто противоречивы. Такие антибиотики, как тетрациклины, рифампицин, аминогликозиды и изониазид, при большинстве заболеваний угнетают иммунитет, в то время как большинство беталактамных антибиотиков, левомицетин и полимиксин не влияют на системы защиты организма. Ряд беталактамных антибиотиков (например, цефпиром), макролиды и фторхинолоны усиливают главным образом фагоцитарные функции нейтрофилов и макрофагов. Новый макролидный антибиотик кларитромицин проявляет свою клиническую эффективность и у больных с выраженными иммунодефицитами. И только два антибиотика - цефодизим (модивид) при системном применении и фузафунжин (биопарокс) при местном применении - обладают истинной иммуностимулирующей активностью [2].
Таким образом, качество воздействия антибиотиков зависит не только от химического строения препаратов и их активности, но и от состояния организма, тяжести воспалительного или инфекционного процесса, а также от способа применения антибиотиков.
Развитие хирургических методов лечения легких, сердца (особенно с применением аппарата искусственного кровообращения), органов брюшной полости способствовало расширению показаний и увеличению объема оперативных вмешательств у тяжелых категорий пациентов, которым еще несколько лет тому назад в хирургическом лечении было бы отказано. При этом возрастает риск, связанный с оперативным вмешательством, в первую очередь увеличивается число гнойных осложнений и увеличивается количество послеоперационных септических осложнений.
Стресс, как и любое хирургическое вмешательство, приводит в той или иной мере к вторичному или приобретенному иммунодефициту (схема 1). Различают следующие типы вторичных иммунодефицитных состояний (ВОЗ, 1987 г.):
- связанные с преимущественной недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета;
- связанные с преимущественной недостаточностью В-клеточного звена иммунитета, недостаточностью антител;
- связанные с преимущественной недостаточностью фагоцитарной функции;
- комбинированные.
 |
Схема 1. |
Под вторичным иммунодефицитом понимается такое нарушение иммунной системы, которое развивается в постнатальном периоде жизни и возникает в результате воздействия на организм определенного повреждающего иммунитет фактора [3-4].
Вторичная иммунная недостаточность оказывает существенное влияние на течение основного заболевания, устойчивость к инфекционным заболеваниям, эффективность проводимой медикаментозной терапии, течение послеоперационного периода и многие другие состояния, определяющие здоровье человека.
По сути дела любой компонент хирургического лечения в силу своего стрессорного воздействия оказывает неблагоприятное влияние на все звенья нейро-гуморальной иммунной системы защиты. Хирургическое лечение изменяет фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Эти изменения во многом определяют условия для развития инфекционных (гнойно-септических) послеоперационных осложнений.
Все вышеизложенное является показанием для специфической коррекции иммунных нарушений защитной системы организма.
Проведение иммунокорригирующей терапии состоит из следующих этапов:
1. Лабораторная оценка показателей иммунного статуса.
2. Выбор тактики коррекции:
- определение показаний и противопоказаний к использованию иммунокорректора;
- учет общего состояния больного.
3. Проведение иммунокоррекции.
4. Оценка клинико-лабораторных результатов проведенного лечения.
5. Коррекция лечебных мероприятий. Основные иммунологические показания к иммунокорригирующей терапии у хирургических больных следующие:
- лейкоцито- и лимфоцитопения;
- изменение числа Т-лимфоцитов;
- нарушение иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры);
- снижение противоинфекционного иммунодефицита (В-лимфоциты, NK-клетки, фагоцитоз);
- изменения экспрессии активационных маркеров [рецептор IL-2 (СD25), HLA-DR, рецептор трансферрина (CD71)].
В современной хирургической практике при лечении инфицированных ран основными задачами являются санация и ликвидация очага инфицирования, ликвидация интоксикации, активизация защитных сил организма, повышение его регенеративных способностей [5]. В этой сложной борьбе с инфекционными осложнениями в послеоперационном периоде, а также и с гнойными заболеваниями, требующими хирургического лечения, роль иммунологических подходов трудно переоценить.
Результатом лечения гнойно-септических процессов (как и любой хирургической патологии) в хирургической клинике должна быть нормализация и восстановление нарушенных в результате патологического процесса физиологических и метаболических функций.
На этапе реабилитации после хирургического лечения роль иммунных компонентов крайне важна. Эти аспекты комплексного лечения составляют суть иммунореабилитации.
По Р.И.Сепиашвили, иммунореабилитация - процесс, когда под воздействием применяемых лечебно-профилактических факторов иммунная система восстанавливает свои физиологические функциональные способности, проявляющиеся в нормализации иммунных параметров, выздоровлении или стойкой ремиссии патологического процесса [6]. Академик Р.В.Петров назвал иммунореабилитацию будущим клинической иммунологии [7].
Иммунореабилитация основана на комплексной оценке состояния организма: выяснении возможных этиологических факторов иммунной недостаточности, определении механизмов ее патогенеза, учете функциональных и биохимических изменений в организме больного [8]. Учитывая, что иммунореабилитация является составной частью реабилитационного процесса у хирургических больных, понятно, что оценка состояния иммунной системы в послеоперационном периоде является одним из важных критериев не только состояния больного на этом этапе лечения, но и критерием выздоровления больного.
Известно, что иммунная система составляет важную неотъемлемую часть единой системы регуляции функционального состояния организма - нейро-гуморально (эндрокринной)-иммунной системы. Вычленение из общего комплекса системы регуляции одной из ее частей носит прагматический научный характер, позволяющий выделять индивидуальные вопросы каждого из звеньев общей регуляторной системы.
Практически нет ни одного патологического процесса, при течении которого в разной мере и в разные периоды времени не участвуют те или иные звенья регуляторной системы. При определении уровня нарушений регуляции необходимо решать вопрос о комплексной коррекции выявленных изменений, в дальнейшем - проводить иммунное мониторирование состояния больных.
Сегодня можно считать установленным, что ни при одном из патологических состояний, которое сопровождается приобретенной вторичной иммунной недостаточностью, не может адекватно проводиться лечение без применения иммунокорригирующих препаратов.
Далее...
Написать комментарий
| 
