(Окончание)

Показатель нейропсихологических функций по соответствующей шкале FS был статистически достоверно связан только с показателем скорости сенсомоторных реакций и объема внимания в тесте с таблицами Шульта (К = +0,4218; р=0,001), что указывает на ее низкую информативность использования для объективной оценки состояния больных РС и подтверждает необходимость проведения комплексного нейропсихологического исследования. Показатели кратковременной памяти, скорости сенсомоторных реакций и объема внимания, количество воспроизведенных образов при исследовании зрительной памяти у больных РС не были связаны с возрастом, образованием, возрастом начала РС, суммой баллов по шкалам EDSS и FS, но оказались связаны с выраженностью поражения мозжечка по соответствующей шкале FS и по наличию очагов поражения на томограммах в белом веществе мозжечка. Регрессионный анализ подтвердил связь между скоростью сенсомоторных реакций и объемом внимания по таблицам Шульта для 1-й (В=0,155; р=0,025) и 2-й (В=0,187; р=0,015) попыток и соответствующим индексом по шкале FS, характеризующим степень поражения проводников мозжечка.

Наиболее сильные ассоциации выявлены между выраженностью когнитивных нарушений и степенью атрофии головного мозга. Установлены достоверные корреляции, свидетельствующие о том, что степень атрофии прямо связана со снижением скорости сенсомоторных реакций и нарушением активного внимания, а также с показателями зрительной памяти. Важно отметить, что уровень атрофии был прямо связан и с показателями тяжести неврологического статуса больных, оцененного по EDSS (K=+0,5226; p=0,004).

Таким образом, анализ ассоциаций показал, что степень когнитивных нарушений, как и тяжесть неврологического статуса, зависит от степени общей атрофии мозга и в меньшей мере от количества очагов. Интересно, что степень нарушения когнитивных функций у больных РС прямо связана с поражением мозжечка.

В нашем исследовании подтверждено предположение, что у больных РС достоверно повышена частота депрессивных реакций в сравнении с контрольной группой [6, 15]; это может объясняться как реакцией на болезнь, так и проявлением органического заболевания головного мозга. По данным теста Бэка, депрессия имелась у 34 (27,4%) больных РС и только у 2 (4,1%) больных группы сравнения. При РС с депрессией отмечено достоверное снижение активного внимания, кратковременной памяти, темпа сенсомоторных реакций и улучшение этих показателей после выхода из депрессивного состояния, т.е. депрессия оказывала негативное влияние на познавательные функции. После терапии антидепрессантами отмечены достоверное улучшение немедленной памяти, снижение истощаемости мнестической функции, улучшение перцепции, активизация мотивационного компонента мнестической деятельности.

Физиология и психология человека неразрывно связаны и влияют друг на друга в течение всей жизни, что подтверждено многими работами известных психофизиологов - Б.М. Теплова, В.Д. Небылицина, В.С. Мерлина, Э.А. Голубевой, В.М. Русалова и др. [4]. Известно, что типы высшей нервной деятельности и присущие личности свойства нервной системы являются базисом основных индивидуально-типологических характеристик и определяют варианты психиче-ской дезадаптации [5, 8, 10, 11]. Философ-стоик Эпиктет считал: <Людей расстраивают не события, а то, как они на это смотрят>. Само известие о хроническом, неизлечимом заболевании, естественно, является сильнейшим стрессовым фактором как для самого пациента, так и для его родственников; более того, необходимость сосуществовать с физическим дефицитом и с собственной зависимостью от обстоятельств и от родственников уже становится хроническим стрессовым фактором [5]. Существует теория, согласно которой в болезни акцентируются именно преморбидно превалирующие базовые качества человека (ведущие тенденции). Еще в 30-е годы Л.С. Выгодский [1] и С.Л. Рубинштейн [9] писали о значимости врожденных, переданных по наследству от родителей и прародителей особенностей в формировании личности. Индивидуально-личностные свойства определяются ведущими тенденциями, которые уходят корнями в генетическую предиспозицию, формирующие конституциональные особенности и темперамент человека [10, 11]. Например, повышенная тревожность как конституциональное свойство обусловливает формирование повышенного уровня тревожности как индивидуально-личностной среды и легко перерастает в состояние тревоги в неблагоприятной ситуации [4, 5]. В то же время накапливается все больше данных о прямом влиянии эмоций, психического стресса у больных РС на состояние клеточных иммунных реакций и цитокинового статуса [12, 13], играющих существенную роль в патогенезе данного заболевания.

Предпосылки к внимательному исследованию психологического статуса больных РС возникали на протяжении всей истории изучения этого заболевания. Была предпринята попытка рассматривать РС как хронический эмоциональный дистресс, который приводит к формированию дезадаптивных форм реагирования, что в свою очередь определяет затяжной характер течения болезни [6]. Наши предварительные исследования показали, что у больных РС и их ближайших родственников имеется определенный тип личностных реакций [14]. Л.Г. Заславский [3], основываясь на изучении уровня личностной тревоги и невротической астении, предположил наличие у больных РС высокой конституцио-нально обусловленной личностной тревожности, что делает их уязвимыми к стрессовым ситуациям и что в конечном итоге при существовании клинической предрасположенности приводит к развитию заболевания и его вторичным обострениям.

В данной работе мы попытались детально исследовать ведущие личностные тенденции, которые, возможно, и определяют уязвимость пациентов к стрессовым факторам - потенциальным триггерам дебюта и последующих обострений, затрудняющим адекватную адаптацию к физическому дефициту и социальным ограничениям, что может усугублять тяжесть течения РС. Для исследования личностных особенностей больных мы использовали метод СМИЛ (модифицированный тест ММРI [10, 11]), восьмицветовой тест Люшера и метод портретных выборов Сонди (см. табл. 1). Два последних метода являются проективными и позволяют не зависеть от субъективных ответов пациентов. Результаты исследования с помощью методики Сонди соотносились с результатами СМИЛ и теста Люшера. Пики 6 и 8 по СМИЛ и 2-й и 5-й цвета на первых позициях в тесте Люшера обнаружили позитивную связь с типом личности <р> по тесту портретных выборов.

Полученные результаты объективно подтвердили наличие у больных РС хронического адаптационного синдрома. <Плавающий> и <невротический> типы личностных профилей были основными вариантами кривых, полученных при проведении теста СМИЛ (см. рисунок). Стабильность высоких показателей при динамическом исследовании указывала на невротическое и патохарактерологическое развитие личности исследуемых. Подъем шкал невротической триады свидетельствовал об ипохондричности и тревожности, астенодепрессивном фоне настроения, эмоциональной неустойчивости пациентов. Эти компенсаторные реакции существуют на фоне ригидности установок, отсутствия гибкости, неспособности рационально выстроить базовые ценности; значимыми постоянно остаются стремление к признанию, зависимость от общественного мнения.

Усредненные кривые СМИЛ для 124 больных РС, 50 лиц контрольной группы и 38 матерей больных РС.

Ригидность пронизывает все уровни мышления, в том числе выявляются тенденция к систематизации субъективных надуманных оценок по отношению к окружающему и сложившейся ситуации, фиксированные страхи и другие черты паранойяльного стиля переживания и поведения. Наиболее часто выявляемый тип реагирования у больных РС - смешанный, при избыточной эмоциональной напряженности и личностной дезинтеграции внутренний конфликт канализуется по психосоматическому варианту с неврастенической симптоматикой, поддерживая уже запущенный соматический процесс. Важно отметить, что близкие изменения были выявлены у родственников больных РС, особенно у матерей - уровень подъема личностных профилей у них был даже выше (см. рисунок), что указывает на вероятную генетическую детерминированность такого типа реакций. К описанным особенностям у ряда больных РС и их матерей добавляются черты противоречивого истероидного типа: смешанный неустойчивый тип нервной деятельности, эмотивный тип реагирования, неустойчивость и изменчивость эмоций, противоречивость установок, неустойчивая самооценка, черты демонстративности, склонность к драматизации проблем, стиль межличностного поведения с тенденцией к перевоплощению в разные роли, декларация альтруизма, противоречивые моральные установки. Подобные личностные особенности не способствуют эффективной психологической адаптации, поддерживая дезинтеграцию личности в условиях хронического инвалидизирующего заболевания. С другой стороны, подобный генетически детерминированный тип личности может сам по себе являться фактором риска развития психоиммунопатологического состояния.

Тип реакции на стресс у многих больных РС может быть и астеничным - внешне обвиняющим, и пассивно-замирающим, но установлен и защитный механизм для смешанных типов реагирования - соматизации или вытеснения. Это в конечном итоге ведет к неправильному осмыслению ситуации и конструированию пространства, что поддерживает психофизиологическое стрессовое состояние. Добавив к этому высокую аффилиативную потребность и тесные отношения с гиперопекающей матерью, мы получим портрет человека, остро нуждающегося в психореабилитационных мероприятиях, - больного с начальными проявлениями РС. Важно отметить, что больные с благоприятным типом течения заболевания (длительность более 10 лет, начало со зрительных или чувствительных нарушений, не более 5,0 баллов по шкале EDSS, отсутствие выраженных когнитивных нарушений) не демонстрировали такого заострения черт; наоборот, им были свойственны высокий самоконтроль, самостоятельность. То же можно сказать и о здоровых братьях и сестрах больных.

Таким образом, у пациентов с РС существует определенная предиспозиция, которая приобретает усиленное звучание в психотравмирующей ситуации и является триггером возникновения симптомов заболевания при повторных психогениях. Смешанный тип реагирования с преобладанием пассивно-оборонительных тенденций, ригидность установок, повышенная чувствительность к социальным критериям, зависимость от внешней оценки своей личности, амбициозность, стремление к признанию, устойчивость привязанностей и интересов, черты паранойяльного стиля переживания и поведения указывают на трудности адаптации личности, ослабление контроля сознания над эмоциональной сферой, состояние растерянности, трудности самоидентификации человека, пытающегося смириться с мыслью о неизлечимости собственной болезни, при этом компенсация достигается защитными механизмами вытеснения, иррациональными способами достижения цели, появлением черт демонстративности. При корреляционном анализе отмечены некоторые ассоциации между усугублением ипохондрических черт и истероидных проявлений и степенью выраженности тазовых расстройств и чувствительных нарушений у больных РС.

Настоящим исследованием нам хотелось привлечь внимание практикующих врачей-неврологов к необходимости коррекции нарушений когнитивных функций и проведения психотерапевтических мероприятий в общем терапевтическом комплексе при работе с больными РС. Наши данные позволяют определить РС как психосоматическое заболевание. Большую помощь в лечении таких больных могут оказать психодиагностические методы, позволяющие оценить особенности личностного статуса, связанные как с наличием хронического адаптационного синдрома, так и с преморбидными качествами, возможно, обусловленными генетически.

Литература

1. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. Собрание сочинений в 6 томах. М 1984; 1.

2. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М: Нефть-газ 1997; 190-230.

3. Заславский Л.Г. О значении личностной тревожности в заболеваемости рассеянным склерозом. Рассеянный склероз: основы здоровья. Ст-Петербург: Лики России 1999; 11-14.

4. Зейгарник Б.Ф. Патология мышления. М: Изд-во МГУ 1961.

5. Зейгарник Б.Ф. Патопсихология. М: Изд-во МГУ 1986.

6. Клейменов В.Н., Терехова Н.Г., Синюшин А.И. Особенности механизмов психической адаптации у больных рассеянным склерозом. Нейроиммунология, нейроинфекция, демиелинизация. Ст-Петербург: Лики России 1997; 9-12.

7. Коркина М.В., Мартынов Ю.С., Малков Г.Ф. Психические нарушения при рассеянном склерозе. М: Изд-во УДН 1986.

8. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М: Изд-во МГУ 1969.

9. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. М: Педагогика 1973.

10. Собчик Л.Н. Психодиагностика и варианты корригирующего воздействия при состояниях, нарушающих процесс деятельности. Проблемы диагностики и управления состоянием человека-оператора. Рига: АН СССР 1985.

11. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М: Ин-т прикладной психологии 1998.

12. Ackerman K.D., Martino M., Heyman R. et al. Immunologic response to acute psychological stress in MS patients and controls. J Neu-roimmunol 1996; 68: 85-94.

13. Ackerman K.D., Martino M., Heyman R. et al. Stressor-induced alteration of cytokine production in multiple sclerosis patients and controls. Psychosom Med 1998; 12: 45.

14. Alekseeva T.G., Boiko A.N., Deomina T.L., Gusev E.I. Psychological changes in MS: clinical sign or risk factor. Multiple Sclerosis 1997; 3: 303.

15. Beatty W.W. Cognitive and emotional disturbances in multiple sclerosis. Neurol Clin 1993; 11: 1: 189-204.

16. Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidellines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-231.

17. Rao S.M., St. Aubin-Faubert P., Leo G.J. Information proceeding speed in patients with multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 1989; 11: 471-478. 18. Rao S.M., Leo G.J., Bernadin L., Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosus. I. Frequency, patterns and prediction. Neurology 1991; 41: 685-691.

19. Rao S.M., Leo G.J., Bernadin L., Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. II. Impact on employment and social functioning. Neurology 1991; 41: 692-696.