У больных менингитом пожилого возраста (старше 50 лет) наиболее частым возбудителем является S.pneumoniae, реже - L.monocytogenes и микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae. В связи с возрастанием в этой возрастной группе лиц с приобретенным, в том числе лекарственноиндуцированным иммунодефицитом (например, вследствие терапии глюкокортикоидными гормонами или цитостатиками по поводу сопутствующих заболеваний), основными возбудителями менингитов становятся L.monocytogenes [14]. Подходы к лечению пневмококковых и листериозных менингитов обсуждались выше.

Иммунодефицит вследствие интеркурpентных заболеваний, более высокий риск внутрибольничного инфицирования объясняют высокий удельный вес микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae в этиологии менингита у пожилых. Как указывалось выше, препаратами выбора для лечения менингита данной этиологии являются ЦС-III. У пожилых их комбинируют с аминогликозидами с антипсевдомонадной активностью (аминогликозиды II поколения) Хотя гентамицин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), он способствует санации экстракраниального очага инфекции, потенцирует действие ЦС-III и замедляет развитие лекарственной устойчивости. При менингитах, вызванных P.aeruginosa, внутривенное введение гентамицина дополняют интратекальным.

Таким образом, эмпирическая терапия менингитов у пациентов старше 50 лет неоднозначна. При отсутствии сопутствующих отягчающих состояний, а также при наличии старческой деменции или иммунодефицита лечение начинают с терапии ЦС-III в комбинации с ампициллином. В том случае, если более вероятной является госпитальная инфекция, целесообразно использовать комбинацию ЦС-III с антисинегнойными аминогликозидами. Если в последующем будет выделена P.aeruginosa, следует перейти на комбинацию цефтазидима (представитель ЦС-III с наиболее выраженной антипсевдомонадной активностью) с внутривенным и интратекальным введением гентамицина.

Риск развития менингита у больного с иммунодефицитом зависит от заболевания, явившегося причиной иммуносупрессии и от продолжительности иммуносупрессивной терапии. Существует 4 основных типа иммунодефицитных состояний, которые могут осложняться развитием менингита [15, 16]. При дефиците В-клеточно-гуморального звена иммунитета (например агаммаглобулинемии, лимфолейкозе, миеломной болезни, лимфогранулематозе, после радио- или химиотерапии) наиболее часто развиваются менингиты, вызванные инкапсулированными микроорганизмами (Hib, S.pneumoniae, N.meningitidis). Чаще всего менингит имеет фулминантное течение и смерть наступает в течение нескольких часов. Препаратами выбора для этиотропной терапии менингита у лиц с данным типом иммунодефицита являются ЦС-III.

При дефиците Т-клеточно-макрофагального звена иммунитета (например, при лимфомах, после длительной кортикостероидной терапии, у реципиентов трансплантатов, у страдающих ВИЧ-инфекцией) наиболее часто развиваются листериозные менингиты [16], а препаратом выбора является ампициллин.

У больных с дефектом функции или числа нейтрофилов (например, при агранулоцитозе) менингиты наиболее часто вызываются микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae [15]. Клинические проявления при этом минимальны и болезнь носит торпидный характер. Препаратами выбора являются ЦС-III в комбинации с антипсевдомонадными аминогликозидами.

У больных с удаленной селезенкой и, гораздо реже, при нарушении ее функции (например, при серповидноклеточной анемии) может развиваться сверхмассивная бактериемия и фулминантный менингит. Это является следствием снижения фильтрующей функции синусоидов селезенки и способности извлекать из кровотока инкапсулированные опсонизированные микроорганизмы (Hib, S.pneumoniae, N.meningitidis). Препаратами выбора для этиотропной терапии менингитов у больных с удаленной селезенкой являются ЦС-III.

Бактериальные менингиты после травмы головы могут быть следствием появления сообщения между субарахноидальным пространством и полостью носа, уха или придаточных пазух носа с ликвореей (чаще - назальной) или без нее. Приблизительно один из 4 пациентов с ликвореей страдает менингитом (частота от 9 до 36%). Инфекция может развиваться вскоре после травмы, спустя несколько месяцев или лет. Травмы головы являются наиболее частой причиной повторных менингитов у взрослых. Наиболее вероятным возбудителем является S.pneumoniae [17]. Антибиотиками выбора для эмпирической терапии являются либо ЦС-III, либо ванкомицин в комбинации с рифампицином (в зависимости от частоты выделения пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae в регионе).

При острой травме и отсутствии ликвореи, а также после нейрохирургических операций (за исключением шунтирующих операций при гидроцефалии) 60-70% менингитов вызваны грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae. Лечение проводят ЦС-III в комбинации с аминогликозидами II поколения.

Шунты (вентрикулоперитонеальные или вентрикулопредсердные) чаще всего инфицируются во время операции из операционной раны или с поверхности кожи. Наиболее частой причиной инфекции являются S.epidermidis, S.aureus, микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae (чаще - у детей), реже - Propionibacterium acnes и дифтероиды. Эмпирическая терапия у детей предполагает введение ванкомицина в комбинации с ЦС-III, у взрослых - ванкомицин (в том числе и интратекально) и рифампицин. Как правило, успешное лечение требует скорейшего удаления шунта [18, 19] Менингиты, вызванные S.aureus встречаются относительно редко (0,8-8,8% обследованных бактериологически случаев). S.aureus - вторая по частоте причина инфекций при шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии (~20%). Хотя менингиты при инфекционном эндокардите необычны, если они возникают, наиболее вероятной их причиной являются S.aureus. Другие важные ассоциированные состояния - травмы, нейрохирургические вмешательства, абсцессы (церебральные, эпидуральные, абдоминальные, в области ротоглотки), синуситы, остеомиелиты, пневмонии, целлюлиты, инфекции внутрисосудистых протезов и шунтов. Смертность среди взрослых высокая (~50%), особенно при наличии экстракраниального источника инфекции. Лечение проводят комбинацией ванкомицина с рифампицином.

Менингиты при заболеваниях ЛОР-органов могут быть вызваны различными микроорганизмами (S.pneumoniae, Hib, M.сatarrhalis, S.pyogenes гр. A, S.aureus). При отитах важное значение имеют также микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae [9]. В случае, если менингит является осложнением хронического отита (синусита), необходимо учитывать возможность инфицирования анаэробными микроорганизмами. Стартовая эмпирическая терапия предполагает назначение ЦС-III. В зависимости от частоты выделения пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae в регионе лечение дополняют ванкомицином. Основываясь на результатах окрашивания мазков СМЖ по Граму, терапия может быть дополнена аминогликозидами II поколения (при наличии грамотрицательных микроорганизмов), а в случае хронического отита - метронидазолом.

Продолжительность терапии. Продолжительность АБ-терапии скорее определяется эмпирически, по клиническим данным и результатам повторного исследования СМЖ, чем на основе жесткого научного анализа [20]. Тем не менее лечение следует продолжать до снижения числа клеток в СМЖ менее 100/мм³ при содержании лимфоцитов не менее 75%. В тех случаях, когда этиологический агент известен, рекомендуют, в большинстве случаев, лечение менингитов, вызванных N.meningitidis, проводить в течение 7 дней, Hib - 7-10 дней, S.pneumoniae - 10-14 дней, микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae и P.aeruginosa - 3-4 недели (одним и тем же антибиотиком или комбинацией их, одной и той же дозой) [21].

Все приведенные схемы лечения могут быть с успехом использованы и для терапии этиологически расшифрованных менингитов, а упоминавшиеся антибиотики относятся к препаратам выбора. Фторхинолоны и карбапенемы входят в резервные схемы лечения при некоторых менингитах. Несмотря на проведенные клинические испытания [22-25], фармакологические комитеты ряда европейских стран и США не одобрили эти антибиотики в качестве препаратов выбора для лечения менингитов, полагая доказательства их эффективности и безопасности пока что недостаточными [9], в связи с чем особенности их применения для лечения менингитов в настоящем сообщении не обсуждались.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N7, стр. 41-45.

ЛИТЕРАТУРА

2. Wenger J.D. Impact of Haemophilus influenzae type-b vaccines on the epidemiology of bacterial meningitis infectious agents and disease. Rev. Iss. Comment. 1993; 2: 324-332.

3. Asensi F., Otero M.C., Pereztamarit D. et al. Economic aspects of a general vaccination against invasive disease caused by Haemophilus influenzae type b (Hib) via the experience of the Children's Hospital La Fe. Vaccine. Spain 1995; 13: 1563-1566.

4. Campos J., Chayangum M., deGroot R. et al. Genetic relatedness of antibiotic resistance determinants in multiply resistant Haemophilus influenzae. J Infect Dis 1989; 160: 810-817.

5. Vadheim C.M., Greenberg D.P., Eriksen E. et al. Eradication of Haemophilus influenzae type-B disease in Southern California. Arch. Pediatr. Adol. Med. 1994; 148: 51-56.

6. Ringuette L., Lorange M., Ryan A., Ashton F. Meningococcal infections in the province of Quebec, Canada, during the period 1991 to 1992. J Clin. Microbiol. 1995; 33: 1: 53-57.

7. Friedland I.R., Paris M., Ehrett S. et al. Evaluation of аntimicrobial regimens for treatment of experimental penicillin-resistant and cephalosporin-resistant pneumococcal meningitis. Antimicrob. Agents Chemother. 1993; 37: 1630-1636.

8. Tunkel A.R., Wispelwey B., Scheld W.M. Bacterial meningitis: recent advances in pathophysiology and treatment. Ann. Intern. Med. 1990; 112: 610-623.

9. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. Antimicrobial Therapy/27th Ed. Sanford J.P., Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. eds. 1997; 7.

10. Helmig R., Uldbjerg N., Boris J., Kilian M. Clonal analysis of Streptococcus agalactiae isolated from infants with neonatal sepsis or meningitis and their mothers and from healthy pregnant women. J. Infect. Dis. 1993; 168: 904-909.

11. Hervas J.A., Alomar A., Salva F. et al. Neonatal sepsis and meningitis in Mallorca, Spain, 1977-1991. Clin. Infect. Dis. 1993; 16: 719-724.

12. Mascola L., Sorvillo F., Neal J. et al. Surveillance of listeriosis in Los Angeles County, 1985-1986. A first year's report. Arch. Intern. Med. 1989; 149: 1569-1572.

13. Jones E.M., Macgowan A.P. Antimicrobial chemotherapy of human infection due to Listeria monocytogenes. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995; 14: 165-175.

14. Bula C.J., Bille J., Glauser M.P. An epidemic of food-borne listeriosis in Western Switzerland: Description of 57 cases involving adults. Clin. Infect. Dis. 1995; 20: 66-72.

15. Rubin R.H., Hooper D.C. Central nervous system infections in the compromised host. Med Clin North Am 1985; 69: 281-293.

16. Armstrong D., Wong B. Central nervous system infections in immuno-compromised hosts. Ann. Rev. Med. 1982; 33: 293-308.

17. Clemenza J.W., Kaltman S.I., Diamond D.L. Craniofacial trauma and cerebrospinal fluid leakage: A retrospective clinical study. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 53: 1004-1007.

18. Hentschel J., Abelehorn M., Peters J. Ureaplasma urealyticum in the cerebrospinal fluid of a premature infant. Acta Paediatr. 1993; 82: 690-693.

19. Stamos J.K., Kaufman B.A., Yogev R. et al. Ventriculoperitoneal shunt infections with gram-negative bacteria. Neurosurgery 1993; 33: 858-862.

20. Radetsky M. Duration of treatment in bacterial meningitis: a historical inquiry. Pediatr. Infect. Dis. J. 1990; 9: 2-9.

21. Infections of the Central Nervous System/Scheld W.M., Whitley R.J., Durack D.T., eds. New York 1991; 937.

22. Schmutzhard E., Williams K., Vukmirovits G. et al. A randomized comparison of meropenem with cefotaxime or ceftriaxone for the treatment of bacterial meningitis in adults. J. Antimicrob. Chemother. 1995; 36: 85-97.

23. Nairn K., Shepherd G., Edwards J. Efficacy of meropenem in experimental meningitis. Ibid 73-84.

24. Nau R., Schmidt T., Kaye K. et al. Quinolone antibiotics in therapy of experimental meningitis in rabbits. Antimicrob. Agents Chemother. 1995; 39: 3: 593-597.

25. Blondeau J.M., Yaschuk Y. In vitro activities of ciprofloxacin, cefotaxime, ceftriaxone, chloramphenicol, and rifampin against fully susceptible and moderately penicillin-resistant Neisseria meningitidis. Ibid 11: 2577-2579.