Многообразие возбудителей и необходимость принятия решения о выборе этиотропной терапии до получения результатов бактериологического исследования обусловливают актуальность проблемы эмпирической АБ-терапии бактериальных менингитов.

Предпосылкой для выбора тактики лечения является обоснованное предположение о возможных возбудителях менингита у конкретного больного. Прежде всего необходимо, используя доступные методы клинической и инструментальной диагностики, решить, является ли менингит основным заболеванием или же осложнением какого-либо интра- или экстракраниального инфекционного процесса, который мог бы послужить источником обсеменения мозговых оболочек.

В том случае, если менингит является первичным, наиболее вероятными возбудителями являются Haemophilus influenzae тип b (Hib), Streptococcus pneumoniae или Neisseria meningitidis, которые вызывают около 85% случаев первичных бактериальных менингитов у ранее здоровых пациентов [1].

Решающим фактором для установления эмпирического этиологического диагноза при первичном менигите является возраст (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости (в %) возбудителей бактериальных менингитов в зависимости от возраста [21]
Микроорганизм	Новорожденные ( 1 мес)	Дети (1 мес - 15 лет)	Взрослые
H.influenzae	0-3	40-60	1-3
N.meningitidis	0-1	25-40	10-35
S.pneumoniae	0-5	10-20	30-50
Грамотрицательные бациллы	50-60	1-2	1-10
Streptococcus spp.	20-40	2-4	5
Staphylococcus spp.	5	1-2	5-15
Listeria spp.	2-10	1-2	5

Менингит, вызванный Hib, встречается преимущественно у детей. Его можно заподозрить при наличии первичного гнойного менингита у больного в возрасте 3 мес - 2 лет или 4 лет в тех странах, где не проводится иммунизация против Hib [2,3]). У этих больных могут быть и другие проявления Hib-инфекции (отит, синусит, фарингит, эпиглоттит и пр.).

Около 25% всех штаммов Hib резистентны к ампициллину (АМП), около 1% - к хлорамфениколу (ХАФ). В прошлом, при недостаточности информации о чувствительности Hib к антибиотикам, комбинация АМП с ХАФ считалась обоснованной для лечения первичного гнойного менингита у детей 3 мес - 2 (4) лет. Однако в последние годы появились сообщения о том, что во многих регионах большая часть штаммов Hib, резистентных к АМП, резистентна и к ХАФ [4, 5]. Результаты клинических испытаний цефалоспоринов третьего поколения (ЦС-III), прежде всего цефотаксима и цефтриаксона, показали их достаточную эффективность и безопасность при лечении Hib-инфекции, вызванной в том числе и резистентными к АМП штаммами. Таким образом, в настоящее время препаратами выбора для лечения первичного гнойного менингита у ребенка 3 мес - 2 (4) лет, являются ЦС-III (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемые дозы антибиотиков для лечения бактериальных менингитов [9, 21]
Препарат	Новорожденные в возрасте, дни			Дети		Взрослые
	0-7*	8-14**	15-30***	доза, мг/кг/сут	интервал между введениями, ч	доза, г/сут	интервал между введениями, ч
	доза, мг/кг/сут
Пенициллин G	-	-	-	0,25-0,4 млн ЕД	4-6	20-24 млн ЕД	4
Ампициллин	100-150	200	200	150-200	4-6	12	4
Цефотаксим	100	150	200	200	6	8-12	4
Цефтриаксон	-	-	-	80-100	12	4-6	12
Цефтазидим	60	90	125-150	125-150	8	6	8
Хлорамфеникол	-	-	-	100	6	4	6
Ванкомицин	20	30	40-50	40-60	6	2	12
Рифампицин	-	-	-	20		0,6
Гентамицин	5	7,5	7,5	5	8	5 мг/кг	8

У детей старше 2 (4) лет вероятность Hib-инфекции существенно ниже. При этом возрастает риск развития первичного менингита менингококковой или пневмококковой этиологии. У детей (подростков) до 15 лет, а также людей молодого возраста наиболее вероятной причиной первичного гнойного менингита является N.meningitidis, диагноз которого может быть предположительно установлен и на основании выявления других признаков менингококковой инфекции (назофарингита, менингококкцемии и пр.). При обоснованном предположении о менингококковой инфекции препаратом выбора продолжает оставаться бензилпенициллин [6].

С возрастом частота генерализованных форм менингококковой инфекции снижается, а пневмококковой, напротив, возрастает, что обусловлено увеличением числа сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекции. Так, у 15-25% пациентов пневмококковым менингитом имеется пневмония, у 30% - средний отит или синусит. Менингит у 20-35% больных алкоголизмом, циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом бывает вызван S.pneumoniae.

В связи с тем, что в некоторых регионах неуклонно повышается удельный вес штаммов S.pneumoniae, резистентных к бензилпенициллину, препаратом выбора для лечения пневмококковых менингитов являются ЦС-III (цефотаксим или цефтриаксон). В ряде стран (например, США), где удельный вес высокорезистентных штаммов S.pneumoniae превышает 2% (минимальная подавляющая концентрация метициллина более 2,0 мг/л) [7], для лечения пневмококкового менингита используют гликопептиды - ванкомицин или тейкопланин. Целесообразно сочетать внутривенное и интратекальное введение ванкомицина [8]. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно вводить рифампицин внутривенно [7]. При отсутствии клинического эффекта от АБ-терапии необходимо повторить клиническое и бактериологическое исследование спинномозговой жидкости через 24-48 часов.

Итак, поскольку все возбудители первичных менингитов чувствительны к ЦС-III, последние являются препаратами выбора для эмпирической терапии первичных бактериальных менингитов у больных в возрасте от 3 мес до 50 лет. Если удельный вес пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae в регионе превышает 2%, терапию первичного менингита у пациентов старше 15 лет следует начинать с введения ванкомицина. У части больных в возрасте 7-50 лет менингит может быть вызван листериями. При обоснованном предположении о возможности листериозной этиологии необходимо дополнительно включать в схему эмпирической АБ-терапии ампициллин [9].

Возрастной критерий важен, хотя и не имеет определяющего значения, при выборе тактики эмпирической АБ-терапии вторичных бактериальных менигитов.

Менингит у новорожденных (до 1 мес) наиболее часто связан с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием, заражением от матери при прохождении через половые пути во время родов, а также с аспирацией содержимого желудка [10, 11]. Возбудителями менингита у этой категории больных наиболее часто являются грамотрицательные микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae, стрептококки групп В и D, листерии.

Одной из частых причин менингита у новорожденных из семейства Enterobacteriaceae, являются Escherichia coli. Большая часть штаммов E.coli чувствительна к ампициллину. К сожалению, многие штаммы других представителей этого семейства, например Klebsiella, Enterobacter и Citrobacter, к ампициллину резистентны. В связи с этим препаратами выбора для лечения менингитов, вызванных грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae, являются ЦС-III.

Другими важными возбудителями являются стрептококки групп В (S.agalactiae) и D (особенно S.faecalis). Они резистентны к ЦС-III и в то же время высокочувствительны к ампициллину.

Стрептококки группы В также являются частой причиной менингитов у больных с сопутствующими онкологическим процессом, поражением печени, почек, алкоголизмом, диабетом, неврологическим дефицитом, искусственными клапанами сердца, внутривенными катетерами, после назначения кортикостероидов и при ВИЧ-инфекции.

Наиболее важным возбудителем, заражение которым происходит при прохождении ребенка через половые пути матери во время родов, являются листерии (чаще всего - Listeria monocytogenes) [12], которые резистентны к ЦС-III и чувствительны к ампициллину [13].

Итак, рациональная схема эмпирической терапии бактериального менингита у детей в возрасте до 1 мес должна включать комбинацию ЦС-III с ампициллином.

У детей старше 1 мес (до 3 мес) этиология менингитов расширяется: прежде всего - за счет Hib, в меньшей степени - S.pneumoniae и N.meningitidis. Поскольку сохраняется высокая вероятность инфицирования этими возбудителями, вызывающими менингит у детей в возрасте старше 1 мес, эмпирическая АБ-терапия включает ЦС-III и ампициллин (в отличие от монотерапии ЦС-III в более старшей возрастной группе).

Далее...