Увеличение общей продолжительности сердечного цикла, обусловленное брадикардией, у больных с врожденной полной АВБ происходит только за счет удлинения диастолы, в то время как продолжительность систолы не изменяется (рис.2). Сходные данные получены и другими исследователями [5].

Изоволюметрическое сокращение (ИС) у больных с врожденной полной АВБ в сравнении с контрольной группой оказалось более коротким. Это находит объяснение при анализе представленной ниже формулы [8]:

ИС = Диастолическое давление в аорте - Конечное диастолическое давление в полости ЛЖ/Скорость прироста давления в период ИС

Диастолическое давление в аорте у больных с врожденной полной АВБ, редкой ЧСС и длительными паузами между систолами бывает низким [9]. Конечное диастолическое давление в полости ЛЖ у больных с врожденной полной АВБ без признаков НК не отличается от нормальных значений. Следовательно, чем ниже диастолическое давление в аорте, тем короче должно быть изоволюметрическое сокращение у больных с полной АВБ без признаков НК, тем раньше должен открыться аортальный клапан. В знаменателе формулы скорость прироста давления в период изометрического сокращения определяется скоростью укорочения волокон миокарда [10, 11]. Чем выше скорость укорочения, тем выше скорость прироста давления в период изоволюметрического сокращения. Скорость укорочения волокон миокарда напрямую связана со степенью его растяжения. Чем больше растягивается сердечная мышца (а у больных с полной АВБ вследствие длительной диастолы увеличивается растяжение миокарда), тем быстрее она стремится принять исходное положение, т.е. мышечное волокно укорачивается тем быстрее, чем больше оно растянулось, следовательно, у больных с врожденной полной АВБ без НК увеличена скорость прироста давления в период изоволюметрического сокращения, что также приводит к укорочению этой фазы.

В свою очередь за счет более короткого изоволюметрического сокращения увеличивается время выброса. В условиях редкой ЧСС увеличение времени выброса вместе с увеличением скорости выброса носит компенсаторный характер и поддерживает величину УИ на высоком уровне (см. рис.2).

Рис.2. Фазовый анализ сердечного цикла в контрольной группе и у пациентов с врожденной полной АВБ. Д-ЭхоКГ: апикальный доступ 1 - вершина зубца R ЭКГ 2 - начало выброса в аорту 3 - щелчок закрытия аортального клапана 4 - начало быстрого наполнения ЛЖ 5 - вершина митрального потока в фазу быстрого наполнения ЛЖ 6 - завершение фазы быстрого наполнения 7 - систола левого предсердия 1 - 2 - изоволюметрическое сокращение 1 - 3 - время выброса 1 - 3 - время систолы 3 - 4 - изоволюметрическое расслабление 3 - 5 - время до максимального наполнения 4 - 6 - фаза быстрого наполнения 4 - 1 - время наполнения

Д-ЭхоКГ по сравнению с РВГ дает гораздо лучшее представление о диастолической функции ЛЖ в условиях брадикардии. При проведении РВГ не представляется возможным определить такой важный показатель диастолической функции, как продолжительность изоволюметрического расслабления. Исследование диастолической функции методом Д-ЭхоКГ позволяет разделить диастолу на два периода: изоволюметрическое расслабление и время наполнения. Как видно на рис.2, изоволюметрическое расслабление у больных с врожденной полной АВБ и в контрольной группе не различается, а время наполнения у больных с врожденной полной АВБ увеличено за счет удлинения диастолы, которая в свою очередь является результатом брадикардии. Увеличение времени до максимального наполнения у больных с врожденной полной АВБ без НК зависело не от продолжительности изоволюметрического расслабления, а от увеличения длительности фазы быстрого наполнения и общей длительности наполнения.

Таким образом, исследование фазовой структуры сердечного цикла с помощью Д-ЭхоКГ и современных компьютерных технологий с применением видеобластера позволило выявить новые компенсаторные механизмы гемодинамики у больных с врожденной полной АВБ и брадикардией.

Выводы

1. У больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой без недостаточности кровообращения вследствие редкой ЧСС и большей растяжимости миокарда увеличиваются скорость укорочения мышечных волокон и прирост давления в период изоволюметрического сокращения, что в сочетании с низким диастолическим давлением в аорте приводит к более раннему открытию аортального клапана и укорочению изоволюметрического сокращения.

2. Укорочение изоволюметрического сокращения у больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой без недостаточности кровообращения приводит к увеличению времени выброса, которое в сочетании с увеличенной максимальной скоростью выброса определяет значительное увеличение ударного индекса.

3. У больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой без недостаточности кровообращения увеличение общей продолжительности сердечного цикла, обусловленное брадикардией, происходит только за счет удлинения диастолы и времени наполнения.

Литература

1. Paearson A.S., Labowitz A.J., Mrasek D. et al. Assessment of diastolic function in normal and hypertrophied hearts. Comparison of Doppler echocardiography. Am Heart J 1987;113:1417.

2. Rokey R., Kuo L.C., Zoghbi W.A. et al. Determination of parameters of left ventricular diastolic filling with pulsed Doppler echocardiography: comparison with cineangiography. Circulation 1985;71:534 - 550.

3. Spirito P., Maron D.J. Doppler echocardiography for assessing left ventricular diastolic function. Ann Int Med 1988;109:122 - 126.

4. Bacharash S.L., Green M.V., Vitale D. et al. Optimum fourer filtering of cardiac data: A minimumerror method: concice communication. J Nucl Med 1983;24:1176 - 1184.

5. Маев И.В., Воробьев Л.П., Филипова Е.В. Гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца с атриовентри-кулярной блокадой. Кардиология 1994;4:100 - 104.

6. Шумаков В.И., Хубутия А.Ш., Олейникова Л.Г. и др. Изменения центральной гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной блокадой в зависимости от стадии недостаточности кровообращения. Здравоохр Беларуси 1994;1:4 - 8.

7. Гордеев В.Ф., Фонякин А.В., Жданов А.М. Радионуклидная вентрикулография в оценке сократимости миокарда левого желудочка у больных с имплантированным электрокардиостимулятором. Кардиология 1993;8:44 - 48.

8. Физиология человека. В 3 томах. Т.2. Пер. с англ. Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса. М:Мир 1996;313.

9. Хныкина В.И., Егоров Д.Ф., Немцов А.С. Электрокардиостимуляция при полной атриовентрикулярной блокаде и ди-намика кровообращения. Кардиология 1980;3:53 - 54.

10. Langer G.A., Brady A.J. The Mammalian Myocardium. New York:Wiley 1974.

11. Porter R., Fitzsimons D.W. Physiological Basis of Starling's Law of the Heart. Ciba Foundation Symposium. Amsterdam - New York:Associated Scientific Publishiers 1974.