Проведено исследование показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики радиоизотопными и ультразвуковыми методами у 16 здоровых добровольцев и 16 больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой без клинических признаков недостаточности кровообращения. Исследование фазовой структуры сердечного цикла с помощью допплерэхокардиографии и компьютерного анализа данных с применением видеобластера позволило выявить новые компенсаторные механизмы гемодинамики у больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой и брадикардией. У больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой установлено укорочение изоволюметрического сокращения. Это приводит к увеличению времени выброса, которое в сочетании с увеличенной максимальной скоростью выброса определяет значительное увеличение ударного индекса у этой категории больных. Увеличение общей продолжительности сердечного цикла, обусловленное брадикардией, у больных с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой происходит только за счет удлинения диастолы, в то время как продолжительность систолы не изменяется. Увеличение диастолы в свою очередь происходит за счет увеличения времени наполнения, в то время как продолжительность изоволюметрического расслабления не изменяется. Ключевые слова:

полная атриовентрикулярная блокада, гемодинамика, эхокардиография, радионуклидная вентрикулография.

Состояние систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) оценивается различными методами, основными из которых являются радионуклидная вентрикулография (РВГ), эхокардиография (ЭхоКГ), допплер-эхокардиография (Д-ЭхоКГ) [1 - 4]. Результаты, получаемые при использовании ультразвуковых и изотопных методов исследования, иногда носят противоречивый характер и не всегда позволяют сделать правильный вывод об истинном состоянии функции ЛЖ у больных с брадиаритмиями [5].

Материал и методы

Обследовано 16 пациентов с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой (АВБ) без клинических признаков недостаточности кровообращения - НК (9 - женского, 7 - мужского пола в возрасте от 11 до 25 лет, средний возраст 17 6 лет). Все больные, по данным ЭКГ, имели полную АВБ проксимального типа с ЧСС от 38 до 50 в минуту. Средняя ЧСС составила 42 4 в минуту. В контрольную группу вошли 16 лиц без признаков патологии сердечно-сосудистой системы (8 мужчин и 8 женщин в возрасте 18 - 29 лет; средний возраст 22,5 5 лет). ЧСС колебалась от 63 до 80 в минуту и в среднем составила 70 5 в минуту. У пациентов с врожденной полной АВБ площадь тела была достоверно меньше, чем в контрольной группе (1,58 0,20 и 1,80 0,08 м2 соответственно; p<0,05).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате SSH-60A с допплеровской приставкой SDS-60A.

Для более точного анализа фазовой структуры сердечного цикла ультразвуковое изображение отдельных структур сердца последовательно анализировалось с использованием персонального компьютера. С помощью видеобластера проводили линейное преобразование аналогового видеосигнала в цифровые данные. Эти данные отображались в формате Bitmap. В дальнейшем сопоставлялась информация, полученная в М-модальном режиме: синхронная регистрация ЭКГ, ЭхоКГ в М-режиме аорты и митрального клапана. Эта методика позволила рассчитать реальные временные интервалы фаз сердечного цикла. Кроме того, совмещение Д-ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме аорты и митрального клапана дало возможность детально проанализировать временное соответствие внутрисердечных потоков и работы клапанного аппарата сердца. Совмещение производилось при помощи графического редактора Paint.

Временная развертка ультразвукового прибора не позволяет с достаточной точностью проанализировать фазовую структуру сердечного цикла, в связи с чем подсчет продолжительности фаз сердечного цикла производился при помощи специальной компьютерной программы.

Ультразвуковое исследование выполнялось в положении больного лежа на левом боку. Использовались датчики 2,4 и 3,5 МГц. Из левой парастернальной позиции по длинной оси в М-режиме и из апикального доступа, используя Д-ЭхоКГ в постоянном режиме, определяли показатели фазовой структуры сердечного цикла ЛЖ: продолжительность изоволюметрического сокращения, время выброса, время до максимального выброса, время систолы, время диастолы, продолжительность изоволюметрического расслабления, время наполнения и время до максимального наполнения.

Из апикального доступа, получая 4-камерное изображение сердца по формуле <площадь - длина>, вычисляли конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, фракцию выброса (ФВ), ударный (УО) и минутный (МО) объемы, сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы.

РВГ проводилась с помощью ядерного стетоскопа (Франция). Для визуализации полостей сердца использовался 99mTc, вводимый внутривенно, связывающийся с эритроцитами крови. Определялись КДО, КСО, ФВ, УО, МО, скорости опорожнения и заполнения полости ЛЖ и временные характеристики внутрисердечной гемодинамики: время систолы, время диастолы, время до максимального выброса и время до максимального наполнения. Временной интервал, в течение которого регистрируются данные по сердечным сокращениям, в нашем исследовании включал не менее 500 отдельных сердечных циклов.

Результаты и обсуждение

Анализ данных, полученных при изучении внутрисердечной гемодинамики у лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы и больных с врожденной полной АВБ, показал, что временные параметры внутрисердечной гемодинамики - время систолы, время диастолы, время до максимального выброса, время до максимального наполнения - совпадают при проведении Д-ЭхоКГ в постоянном режиме и РВГ (табл.1). Сравнение скоростных параметров внутрисердечной гемодинамики (максимальной скорости выброса и максимальной скорости наполнения) не проводилось из-за различий единиц измерения (при Д-ЭхоКГ они оцениваются в м/с, при РВГ - в мл/с).

Таблица 1. Сравнительная характеристика ЭхоКГ и РВГ при оценке гемодинамики у пациентов с врожденной полной АВБ по сравнению с контрольной группой
Показатель гемодинамики	Контрольная группа		Больные с врожденной полной АВБ
	допплер-ЭхоКГ	РВГ	допплер-ЭхоКГ	РВГ
ЧСС в минуту		70 5		42 4*
УИ, мл/м2	42 2	42 1	67 4*	67 3**
СИ, л/мин?м2	2,9 0,2	2,9 0,2	2,8 0,3	2,8 0,2
ФВ, %	58 2	58 2	74 6*	74 6**
Максимальная скорость выброса	1,13 0,1 м/с	381 15 мл/с	1,70 0,02* м/с	444 24** мл/с
Максимальная скорость наполнения	1,08 0,01 м/с	358 16 мл/с	1,50 0,01* м/с	420 27** мл/с
Время систолы, мс	367 9	367 10	371 7	370 9
Время диастолы, мс	488 52	487 52	1081 126*	1082 125**
Время диастолы, %	56 2	56 2	74 3*	74 2**
Время до максимального выброса, мс	170 5	171 4	171 7	171 7
Время до максимального наполнения, мс	130 4	129 4	171 13*	172 13**
Примечание. ЭхоКГ - эхокардиография; РВГ - радионуклидная вентрикулография; АВБ - атриовентрикулярная блокада; УИ, СИ - ударный и сердечный индексы; ФВ - фракция выброса. * -p<0,05 - Д-ЭхоКГ в сравнении с контролем; ** - p<0,05 - РВГ в сравнении с контролем.

В то же время фазовая структура сердечного цикла при оценке с помощью Д-ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме имела отличия (рис.1). Открытие аортального клапана происходит под действием потока крови из выходного тракта ЛЖ в систолу, и этот момент регистрируется при ЭхоКГ в М-режиме. Несколько позже поток крови появляется над аортальным клапаном, и именно он регистрируется при Д-ЭхоКГ. Поэтому в М-режиме изоволюметрическое сокращение у лиц контрольной группы получается более коротким, чем при Д-ЭхоКГ (табл.2),так как момент открытия аортальных клапанов в М-режиме завершает изоволюметрическое сокращение и начинает отсчет фазы изгнания. Закрытие аортального клапана происходит пассивно под действием обратного тока крови из аорты. Поэтому щелчок закрытия аортального клапана при Д-ЭхоКГ совпадает с закрытием аортального клапана при исследовании в М-режиме. В М-режиме и при Д-ЭхоКГ регистрируется одинаковая продолжительность времени систолы у больных с врожденной полной АВБ и лиц контрольной группы. Однако более короткое время изоволюметрического сокращения у лиц контрольной группы определяет более длительное время выброса при регистрации в М-режиме по сравнению с Д-ЭхоКГ (см. табл.2).

Рис.1. Фазовый анализ сердечного цикла здоровых лиц при проведении Д-ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме. Д-ЭхоКГ 1 - вершина зубца R ЭКГ 3 - начало выброса в аорту 4 - щелчок закрытия аортального клапана 6 - начало быстрого наполнения ЛЖ 1 - 4 - время систолы 1 - 3 - изоволюметрическое сокращение 3 - 4 - время выброса 4 - 1 - время диастолы 4 - 6 - изоволюметрическое расслабление 6 - 1 - время наполнения ЭхоКГ в М-режиме 1 - закрытие створок митрального клапана 2 - открытие створок аортального клапана 4 - закрытие створок аортального клапана 5 - открытие створок митрального клапана 1 - 4 - время систолы 1 - 2 - изоволюметрическое сокращение 2 - 4 - время выброса 4 - 1 - время диастолы 4 - 5 - изоволюметрическое расслабление 5 - 1 - время наполнения

Период изоволюметрического расслабления у больных с врожденной полной АВБ и лиц контрольной группы при ЭхоКГ в М-режиме получается короче за счет более раннего открытия митрального клапана по сравнению с регистрацией трансмитрального потока при Д-ЭхоКГ, т.е. от момента открытия митрального клапана до регистрации трансмитрального потока имеется промежуток времени, необходимый для реализации механизма <присасывающего насоса> в полости ЛЖ (см. рис.1). Закрытие митрального клапана в конце систолы левого предсердия совпадает с вершиной зубца R ЭКГ, т.е. момент окончания диастолы при ЭхоКГ в М-режиме и при Д-ЭхоКГ совпадает. При одинаковой продолжительности диастолы в М-режиме и при Д-ЭхоКГ более короткое изоволюметрическое расслабление в М-режиме у лиц контрольной группы обусловливает увеличение времени наполнения в М-режиме по сравнению с данными Д-ЭхоКГ (см. табл.2). У больных с врожденной полной АВБ достоверных различий в продолжительности времени наполнения, несмотря на регистрацию одинакового времени диастолы, но более короткого изоволюметрического расслабления в М-режиме, не было найдено. Это объясняется значительными колебаниями времени наполнения (794 - 1123 мс) у больных с врожденной полной АВБ (см. табл.2).

Таблица 2. Фазовый анализ сердечного цикла у пациентов с врожденной полной АВБ и в контрольной группе при проведении Д-ЭхоКГ в ЭхоКГ и М-режиме
Показатель гемодинамики	Контрольная группа		Больные с врожденной полной АВБ
допплер-ЭхоКГ	ЭхоКГ в М-режиме	допплер-ЭхоКГ	ЭхоКГ в М-режиме
Время систолы, мс	367 9	368 9	372 7	371 6
Изоволюметрическое сокращение, мс	86 4	72 13#	47 4*	47 3**
Время выброса, мс	281 9	296 15#	325 9*	324 7**
Время диастолы, мс	488 52	487 52	1081 126*	1076 96**
Изоволюметрическое расслабление, мс	74 5	41 4#	76 4	41 3#
Время наполнения, мс	413 52	446 51#	1005 130*	1039 123**
Примечание. АВБ - атриовентрикулярная блокада; Д-ЭхоКГ - допплер-эхокардиография. # -p<0,05 - ЭхоКГ в М-режиме в сравнении с Д-ЭхоКГ; * - p<0,05 - Д-ЭхоКГ в сравнении с контролем; ** - p<0,05 - ЭхоКГ в М-режиме в сравнении с контролем.

У больных с врожденной полной АВБ без НК происходит перестройка гемодинамики. Для обеспечения достаточной перфузии органов и тканей в условиях брадикардии увеличен УИ, высокие значения которого позволяют поддерживать СИ в пределах нормы. Увеличены также ФВ, максимальная скорость выброса и максимальная скорость наполнения (см. табл.1), что подтверждается данными, полученными в других исследованиях [6, 7]. Отсутствие достоверных различий в продолжительности изоволюметрического сокращения у больных с врожденной полной АВБ при регистрации ЭхоКГ в М-режиме и при Д-ЭхоКГ (см. табл.2) можно объяснить именно увеличением максимальной скорости выброса. Несомненно, открытие аортального клапана у этих больных происходит раньше регистрации аортального потока при Д-ЭхоКГ, однако вследствие высокой скорости выброса временные различия между открытием аортального клапана в М-режиме и регистрацией аортального потока при Д-ЭхоКГ находятся на границе разрешающей способности ультразвукового прибора. Под влиянием брадикардии у больных с врожденной полной АВБ без НК перестраивается фазовая структура сердечного цикла, значительно удлиняется диастола.

Далее...