Магнитно-резонансная ангиография (МРА) - новая неинвазивная методика визуализации периферических артерий без введения контрастных средств. В данной работе проведено исследование артерий нижних конечностей 36 пациентов с перемежающейся хромотой. Представлены результаты сравнительного анализа двухмерной время-пролетной (time-of-flight) МРА и рентгеноконтрастной ангиографии магистральных артерий нижних конечностей у 22 пациентов с диагнозом облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Была проведена оценка стенотических и окклюзионных поражений 220 сегментов. Чувствительность метода МРА в диагностике окклюзий составила 97%, специфичность - 100%. Уровень восстановления кровотока дистальнее места окклюзии и протяженность окклюзии во всех 36 случаях были диагностированы правильно. Для диагностики стенозов более 60% (включая окклюзии) во всех сегментах чувствительность метода МРА составила 92%, специфичность - 96%. Таким образом, МРА является высокоинформативной методикой диагностики стенозов и окклюзий магистральных артерий нижних конечностей. Ключевые слова:

магнитно-резонансная ангиография, артерии нижних конечностей, стенозы и окклюзии, сравнительное исследование.

Лечение окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий является одной из актуальных проблем современной клинической ангиологии [1 - 3]. Облитерирующий атеросклероз занимает лидирующее положение среди причин, вызывающих хроническую артериальную недостаточность. Частота его составляет около 90% от всех облитерирующих заболеваний (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, постэмболические окклюзии и некоторые другие) [3].

Методика магнитно-резонансной ангиографии (МРА) все чаще применяется для определения локализации и степени обструкции, стенозирования периферических сосудов [4 - 6], для чего ранее использовалась только рентгеноконтрастная ангиография (РКАГ). Метод МРА имеет существенное преимущество перед другими неинвазивными методиками, заключающееся в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться на большом протяжении без использования контрастных средств [7, 8].

Возможность достоверно оценивать стенотические и окклюзионные поражения у пациентов с ишемией артерий нижних конечностей с помощью МРА очень перспективна. Большая часть таких пациентов нуждаются в хирургической коррекции, а риск проведения РКАГ у многих пациентов с этой патологией высок из-за частого ее сочетания с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, наличия окклюзионно-стенотических поражений артерий подвздошно-бедренных сегментов, последствий перенесенных ранее реконструктивных операций [9, 10].

Целью настоящего исследования были изучение возможностей МРА для диагностики стенотических и окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, определение диагностической точности этого метода по сравнению с РКАГ.

Материал и методы

Обследовано 36 больных (все мужчины) в возрасте от 42 до 64 лет (в среднем 53,5 года), имевших клиническую картину перемежающейся хромоты. Дистанция ходьбы варьировала от 50 до 500 м. Ишемии в покое и некротических изменений не было отмечено. 22 пациентам перед операцией была назначена РКАГ. Интервал между проведением МРА и РКАГ составил в среднем 6 дней (от 1 до 8 дней). Ни у одного пациента за этот период не было отмечено изменений в симптоматике и не проводились какие-либо инвазивные процедуры. Один больной 8 лет назад перенес реконструктивную операцию (аортобедренное бифуркационное шунтирование), еще одному больному 4 года назад была произведена баллонная ангиопластика общей подвздошной артерии.

Два человека были исключены из сравнительного анализа. У 1 пациента при проведении МРА были диагностированы аневризма бедренной артерии и окклюзия подколенной артерии, что нашло подтверждение при проведении РКАГ. В 1 случае вследствие девиации подвздошных артерий проведение РКАГ не представлялось возможным (рис.1, а). С помощью метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) была описана аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с переходом на подвздошные артерии (рис.1, б) и определен объем операции. Результат операции аортобедренного шунтирования представлен на рис.1, в.

Рис.1. Аневризма брюшной аорты.

а - МРА: подзвдошные артерии в виде <штопора>; б - МРТ того же пациента: аневризма инфраренального отдела брюшной аорты; в - МРА того же пациента после операции аортобедренного бифуркационного шунтирования.

МРА проводилась на магнитно-резонансном томографе <Магнетом 63 СП> (фирма <Сименс АГ>, Германия) со сверхпроводящим магнитом (напряженность магнитного поля 1,5 Тл, резонансная частота 63,6 МГц) с использованием катушки для тела. МРА выполнялась по время-пролетной методике (time-of-flight) со следующими параметрами: TR/TE=29/6,7, угол наклона 40?, поле изображения 32 см, эффективная толщина среза 2 мм (толщина 5 мм, перекрытие 3 мм), матрица 256x128 элементов, 1 усреднение сигнала. Получение двух серий по 54 поперечных среза, охватывающих область от терминального отдела брюшной аорты до бифуркаций бедренных артерий, занимало 13 мин.

Для подавления сигнала от венозного кровотока использовали область преднасыщения сигнала (пресатурацию) толщиной 5 см. Пресатурация имела поперечную ориентацию, располагалась на 15 - 20 мм ниже границы визуализируемой области.

Реконструкцию полученных изображений производили с помощью метода проекций максимальной интенсивности (MIP - Maximum Intensity Projection) с шагом 20? - от правой до левой боковой проекции (10 изображений).

При анализе изображений, кроме трехмерных реконструкций, учитывались данные исходных МРА. Трехмерные реконструкции использовались главным образом для оценки протяженности стенозов и окклюзий, определения уровня восстановления кровотока при наличии окклюзии, оценки коллатерального кровотока. Для оценки степени стенозов использовались оригинальные поперечные срезы.

В анализ были включены 11 сегментов аорты и бедренных артерий: терминальный отдел брюшной аорты, общие (2) и наружные (2) подвздошные, общие (2), поверхностные (2) и глубокие (2) бедренные артерии. Состояние внутренних подвздошных артерий не оценивалось. Таким образом, было исследовано 220 сегментов артериального русла нижних конечностей 20 больных. Степень стеноза определялась как отношение диаметра сосуда в месте его максимального сужения к нормальному диаметру сосуда проксимальнее стеноза, выраженное в процентах. При наличии нескольких стенотичесикх поражений в одном сегменте его характеризовали в соответствии с максимальной степенью стеноза. Каждый сегмент оценивался по следующей шкале.

I. Отсутствие гемодинамически значимых стенозов - менее 30%.

II. Умеренно выраженный стеноз - 30 - 59%.

III. Значительно выраженный стеноз - 60 - 99%.

IV. Окклюзия - 100%.

При окклюзии определялся уровень самого проксимального по отношению к окклюзии проходимого участка.

Результаты и обсуждение

По данным РКАГ, 149 сегментов были определены как не имеющие гемодинамически значимых сужений, в 10 сегментах выявлены умеренно выраженные, в 25 - значительно выраженные стенозы. 36 сегментов были окклюзированы (табл.1). На рис. 2, рис.3, рис.4 проведено сопоставление данных методов МРА и РКАГ при наличии множественных стенозов и окклюзий подвздошно-бедренных сегментов.

Таблица 1. Результаты анализа артерий нижних конечностей с помощью методов магнитно-резонансной (МРА) и рентгеноконтрастной (РКАГ) ангиографии
МРА	РКАГ				Всего
	Cтепень стеноза, %
	0 - 29	30 - 59	60 - 99	100
Степень стеноза, %:
0 - 29	146	1	1	1	149
30 - 59	2	5	3	0	10
60 - 99	4	2	19	0	25
100	0	0	0	36	36
Итого	152	8	23	37	220

Рис.2. Множественные стенозы подвздошных артерий.

а - МРА; б - РКАГ того же пациента.

Далее...