Клинико-инструментальные и иммунологические исследования рассеянного склероза у детей

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Украина

В начало...

Данные о дальнейшем течении заболевания, катамнезе и прогнозе представлены в табл. 2.

Таблица 2. Катамнез и прогноз у детей с РС
N наблюдения	Больной	Kатамнез,годы	Kлинические проявления	Течение РС	Прогноз
1	Н.	6	Атаксия, пирамидный синдром	Ремиттирующее	Неустойчивая ремиссия, инвалидность
2	С-ц	9	Тетрапарез, атаксия, атрофия зрительных нервов	Вторично-прогрессирующее	Прогрессирование, инвалидность
3	М.	10	Рефлекторная пирамидная недостаточность	Ремиттирующее	Продолжительная ремиссия
4	Г.	12	Тетрапарез, атаксия, атрофия зрительных нервов, эйфория	Вторично-прогрессирующее	Прогрессирование, инвалидность
5	K-ко	8	Рефлекторная пирамидная недостаточность	Ремиттирующее	Ремиссия
6	В.	5	Рефлекторная пирамидная недостаточность	>	Ремиссия-обострение
7	Л.	4	Атаксия, интенционное дрожание, легкий нижний парапарез	>	То же
8	Р-ва	12	Рефлекторная пирамидная недостаточность	>	Продолжительная ремиссия
9	З-ря	7	Тетрапарез, атаксия, атрофия зрительных нервов, нарушение функции тазовых органов	Вторично-прогрессирующее	Прогрессирование, инвалидность
10	K-б	6	Нижний парапарез, атаксия	То же	Ремиссия-обострение
11	А.	4	Тетрапарез, атаксия, атрофия зрительных нервов	Вторично-прогрес сирующее	Прогрессирование, инвалидность
12	Д-ко	6	Рефлекторная пирамидная недостаточность	Ремиттирующее	Продолжительная ремиссия
13	Р-в	3	Легкий нижний парапарез	>	Ремиссия-обострение
14	З-ва	6	Атаксия, парапарез	Вторично-прогрессирующее	Ремиссия-обострение, инвалидность
15	Ч.	5	Рефлекторная пирамидная недостаточность	Ремиттирующее	Продолжительная ремиссия
16	У.	6	Атаксия, тетрапарез, псевдобульбарные расстройства	Вторично-прогрессирующее	Ремиссия-обострение, прогрессирование, инвалидность
17	Р-ва	5	Легкая атаксия, рефлекторная пирамидная недостаточность	Ремиттирующее	Ремиссия-обострение
18	Д-х	4	Атаксия, тетрапарез,атрофия зрительных нервов, нарушение функции тазовых органов, псевдобульбарные расстройства	Первично-прогрессирующее	Прогрессирование, инвалидность
19	П.	4	Рефлекторная пирамидная недостаточность	Ремиттирующее	Ремиссия
20	С-в	2	Рефлекторная пирамидная недостаточность	>	>
21	С-ва	2	Рефлекторная пирамидная недостаточность	>	>
22	Т.	1,5	Рефлекторная пирамидная недостаточность	>	>
23	K-я	1	Рефлекторная пирамидная недостаточность	>	>
24	Ю.	3	Рефлекторная пирамидная недостаточность, легкая атаксия	>	Ремиссия-обострение
25	С-дзе	1	Рефлекторная пирамидная недостаточность, атаксия	>	То же

У 7 детей отмечалось вторично-прогрессирующее течение РС. У них тоже удавалось под влиянием лечения добиться ремиссии. Но при переходе в стадию ремиссии у этих детей сохранялась устойчивая неврологическая симптоматика, преимущественно в виде нерезко выраженных центральных парезов, больше в нижних конечностях, и динамической атаксии. Мы считали такое состояние неустойчивой ремиссией. У этих детей отмечалось то уменьшение, то постепенное нарастание симптомов (<ундуляция> симптоматики), не переходящее в обострение. Ухудшение больные часто связывали с внешними причинами, такими как стресс, инсоляция, легкая черепно-мозговая травма, перенесенная острая респираторная инфекция, погрешности в питании. Эти больные гораздо чаще являлись на контрольный прием, чем 17 больных с ремиттирующим течением РС. Они нуждались в проведении более интенсивной и продолжительной терапии с целью продления ремиссии и замедления прогрессирования неврологического дефицита.

Следовательно, нами установлено, что при РС преобладает его приступообразное течение. Мы считаем этот факт очень важным в диагностике и особенно дифференциальной диагностике РС в детском возрасте, поскольку многие заболевания, в том числе дегенеративные заболевания нервной системы, опухоли, имеют непрерывное прогредиентное течение. Только в одном нашем наблюдении было первично-прогрессирующее течение РС.

Распределение HLA-антигенов I класса было изучено у детей с РС и их родственников первой степени родства. Всего обследовано 76 человек - 34 больных ребенка и 42 родственника (отец, мать, родные братья и сестры). Условно больных распределили на две группы. Одну из них составили 14 детей (9 девочек, 5 мальчиков) с достоверным диагнозом РС [6] и 21 их родственник, другую - 20 детей (13 девочек, 7 мальчиков) с клинически вероятным диагнозом РС [6] и 21 их родственник. Возраст начала заболевания в обеих группах составлял от 4 до 14 лет.

У больных достоверно чаще встречался антиген HLA-B12 (p<0,025). Его содержание было повышено и у родственников (р<0,025). HLA-B18 практически не встречался у больных, а у здоровых его частота составила 21,1% (р<0,01). У ближайших родственников больных его частота также была снижена (р<0,025). Это позволило нам считать HLA-B12 предрасполагающим к развитию РС, а HLA-B18 - протективным антигеном.

Относительный риск для HLA-B12 был достаточно высок (RR=6,29). Величина этиологической фракции для него составила 0,29. Выраженная в долях единицы, она выявляется у больных, у которых заболевание связано с наличием данного HLA-гена или сегрегирующего с ним гена чувствительности к заболеванию [2].

Учитывая полученные результаты по группе в целом, мы проанализировали значимость отдельных антигенов у больных с достоверным диагнозом РС. У детей с достоверным РС отмечалось статистически значимое увеличение частоты встречаемости антигена HLA-B12, a частота HLA-B7 лишь проявляла тенденцию к увеличению. У родственников достоверных различий в частоте антигена не было. Мы отметили, что антиген HLA-B12 чаще встречался у детей с дебютом РС в возрасте до 10 лет, в то время как у детей с дебютом после 10 лет обнаруживался и антиген HLA-B7.

Попытка выявить единый гаплотип у больных РС в детском возрасте нам не удалась. Однако мы обнаружили такую закономерность: в случаях, когда HLA- B12 или HLA-B7 сочетался с антигеном HLA-A3, отмечалось агрессивное течение заболевания с прогредиентным нарастанием неврологического дефицита; если же в фенотипе HLA-B12 или HLA-B7 сочетался с HLA-A2, течение заболевания было более благоприятным, у больных удавалось добиться устойчивой ремиссии, длительное время у них отсутствовал грубый неврологический дефицит.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у детей с развивающимся демиелинизирующим заболеванием ЦНС существует генетическая предрасположенность по HLA-системе. В данной работе изучали HLA-антигены I класса. Выявлены повышенная частота антигена HLA-B12 по сравнению со здоровыми, а также значительное снижение встречаемости HLA-B18. Эти данные отличаются от результатов исследований, проведенных ранее другими авторами [3, 14]. Обращает на себя внимание также полигенная HLA-предрасположенность к развитию РС. В частности, обнаружено сочетание HLA-антигенов классов А и В при РС, которое определяет течение заболевания. Так, выявленные в фенотипе сочетания HLA-B12 или HLA-B7 c HLA-A3 предрасполагают к агрессивному течению с исходом в инвалидность. В то же время сочетание HLA-B12 или HLA-B7 c HLA-A2 соответствует благоприятному течению РС, когда возможны длительные ремиссии и отсутствие прогредиентности неврологического дефицита. Эти выводы согласуются с данными относительно HLA-антигенов класса А у больных РС, полученными другими авторами [3].

Итак, наши данные свидетельствуют о возможности не только развития РС в детском возрасте, но и его выявления с помощью клинических и дополнительных методов исследования. Ввиду сложности диагностики и дифференциальной диагностики начальных стадий РС у детей возрастает роль дополнительных методов, прежде всего ЗВП, КТ и особенно МРТ. У детей имеются определенные особенности дебюта, ранних проявлений и течения РС, что в сочетании с иммуногенетическими особенностями наводит на мысль о некоторой клинико-иммуногенетической самостоятельности РС с началом в детском возрасте. Учитывая также, что РС зачастую <зарождается> в детском и юношеском возрасте, чтобы затем проявиться развернутой клинической картиной уже во взрослом, необходимо обратить достаточное внимание изучению этиологических и патогенетических механизмов именно в период инициальных и ранних проявлений РС. Тем самым может быть внесен существенный вклад в изучение этого тяжелого заболевания.

Журнал неврологии и психиатрии N3-2000, стр.45-49

Литература

2. Певницкий Л.А. Статистическая оценка ассоциаций HLA-антигенов с заболеваниями. Вестн АМН СССР 1988; 7: 48-51.

3. Хондкариан О.А., Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз. М 1987.

4. Цукер М.Б. О детских формах рассеянного склероза. Журн невропатол и психиатр 1972; 72: 10: 1464-1466.

5. Boutin B., Esquivel E., Mayer M. et al. Multiple sclerosis in children: report of clinical and paraclinical features of 19 cases. Neuropediat-rics 1988; 19: 118-123.

6. Cole G.F., Stuart C.A. A long perspective on childhood multiple sclerosis. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 661-666.

7. Duquette P., Murrey T.J., Pleines J. et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical profile in 125 patients. J Pediat 1987; 111: 359-363.

8. Haas G., Schroth G., Kragelihmann I., Buchwald-Saal M. Magnetic resonance immaging of the brain of children with multiple sclerosis. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 586-591.

9. Millner M.M., Ebner F., Justch E., Urban C. Mutiple sclerosis in childhood: contribution of serial MRI to earlier diagnosis. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 769-777.

10. Mьller J., Todt H., Sauermann W. Multiple Sklerose mit Fruhmani-festation im Kindesalter. Psychiat Neurol Med Psychol (Leipzig) 1990; 42: 157-162.

11. Poser C.M., Paty D.W., Schneiberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-231.

12. Scaioli V., Rami V., Cimio C. et al. Childhood multiple sclerosis (MS): multimodal evoced potentials and magnetic response imaging (MRI) comparative study. Neuropediatrics 1991; 22: 1: 15-23.

13. Terasaki P., McClelland S. Microplet assay of human serum cytotox-ins. Nature 1964; 204: 998.

14. Visscher B.R., Myers L.W., Ellison G.W. et al. HLA types and immunity in multiple sclerosis. Neurology 1979; 29: 1561-1565.