Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона при заболеваниях центральной нервной системы

Медицинский университет, Донецк

В начало...

Не исключена определенная роль синдрома НСАДГ в развитии церебральных осложнений при тропической малярии. F. Holst и соавт. [16] обнаружили гипонатриемию у 13 из 17 больных с тяжелой формой малярии, однако другие критерии, позволявшие заподозрить развитие синдрома НСАДГ, имелись только у 6 больных. У них же выявлена достоверно более высокая активность аргининвазопрессина в плазме, чем у больных с гипонатриемией без синдрома НСАДГ.

Появляются данные о клинической значимости рассматриваемого синдрома при других, более редких заболеваниях ЦНС. В частности, дебатируется вопрос о его роли в развитии ортостатической гипотонии и вегетативной дисфункции при синдроме Шая - Дрейджера [44].

У больных с заболеваниями ЦНС синдром НСАДГ может быть связан с приемом некоторых медикаментов. Так, его развитие верифицировано при приеме противосудорожного препарата карбамазепина, который обладает также антидиуретическими свойствами и применяется для лечения несахарного диабета [48]. Авторы считают, что препарат обусловливает развитие синдрома НСАДГ у 4,8-40% больных эпилепсией, невралгией, задержкой психического развития. Роль в развитии синдрома окскарбазепина, по структуре сходного с карбамазепином и обладающего такой же способностью вызывать гипонатриемию, еще не определена.

У больных пожилого возраста, принимающих антидепрессанты - блокаторы обратного захвата серотонина, повышен риск развития синдрома НСАДГ. В обзоре B. Liu и соавт. [26] дан подробнейший анализ 736 случаев этого синдрома, ассоциированных с применением указанных препаратов. Наиболее часто осложнение возникало при приеме флуоксетина (75,3%), пароксетина (12,4%), сертралина (11,7%) и флувоксамина (1,5%). В среднем синдром развивался на 13-й день от начала приема препарата (колебания от 3 до 120 дней). Большую часть (83%) пациентов с развившимися осложнениями составили лица старше 65 лет.

Первостепенное значение имеет терапия основного заболевания или устранение состояния, обусловившего развитие синдрома НСАДГ [28]. В случае успеха специальная терапия синдрома может и не потребоваться. Так, если синдром развился при лечении карбамазепином, обычно достаточно его отмены [48]. Тем не менее в некоторых случаях радикального излечения основного заболевания бывает недостаточно и гипонатриемия, прогрессируя, приводит к смерти больного [2, 45].

Обычной первоочередной мерой считают ограничение объема вводимой жидкости [7, 20, 22, 35, 42]. V. Kumar и соавт. [23] при лечении детей, больных менингитом, в первые 2 сут пребывания в стационаре ограничивали объем инфузий 2/3 от должного. Рекомендуется вводить не более половины суточного количества жидкости (800-1000 мл/м2в день) [17]. Умеренное ограничение вводимой жидкости оказалось достаточным для коррекции гипонатриемии у 4 из 41 больного с синдромом НСАДГ, развившимся после удаления аденомы гипофиза [46].

Мнение K. Powell и соавт. [32] как о причинах гипонатриемии, так и о тактике ведения больных существенно отличается от общепринятого. Авторы отмечали нормализацию уровня аргининвазопрессина у детей с менингитом и гипонатриемией, которые получали жидкость в количестве, достаточном для обеспечения водно-электролитного равновесия, и дополнительно растворы, содержащие натрий, с целью коррекции гипонатриемии. При назначении подобного лечения они исходили из того, что у части детей с менингитом может иметь место дегидратация и высокая активность аргининвазопрессина в плазме является следствием гиповолемии.

Последняя может увеличивать риск нарушений мозгового кровообращения и тромбозов при менингите [14]. Вопреки этому мнению V. Kumar и соавт. [23] считают, что дегидратация у больных менингитом встречается не так часто, как синдром НСАДГ, а снижение концентрации аргининвазопрессина в работе R. Powell и соавт. [32] является следствием избыточного введения жидкости.

Исследование Y. Kurokawa и соавт. [25] заставляет усомниться в однозначности выводов V. Kumar и соавт. [23]. Авторы на основании результатов исследования активности натрийуретического пептида и аргининвазопрессина у больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, показали, что гипонатриемия является следствием натрийуреза, вызванного избыточной секрецией натрийуретического пептида. В этом случае ограничение жидкости не только не принесет никакой пользы, но даже может оказаться опасным.

Обязательным условием успешной терапии синдрома НСАДГ является частое (каждые 6-12 ч) определение концентрации натрия и уровня мочевины в крови [22]. Когда концентрация натрия повысится более 135 мэкв/л, объем вводимой жидкости может быть увеличен. В большинстве случаев поддерживающие дозы 1500-1700 мл/м2 в день могут быть назначены через 36-48 ч от начала лечения [17]. Эти рекомендации не могут быть применены к детям, находящимся в состоянии шока или тяжелой дегидратации [22].

Имеются некоторые ограничения и в составе вводимой жидкости. Так, ряд авторов [17] предпочитают инфузию 5% раствора декстрозы с 0,25-0,5% раствором хлорида натрия с содержанием 20-40 мэкв/л калия. В педиатрической практике важно учитывать количество натрия, поступающего с молоком (около 21 ммоль) или искусственными смесями - "Ensure" (R), "Abbott" (около 22 ммоль натрия) [3].

Отдельные больные с тяжелой водной интоксикацией и симптоматической гипонатриемией (уровень натрия в сыворотке ниже 110-115 мэкв/л) должны получать более интенсивное лечение.

Существует два основных подхода к интенсивной терапии синдрома НСАДГ. Первый заключается в том, чтобы повысить содержание натрия в сыворотке до уровня, при котором выраженность клинических симптомов синдрома снижается путем внутривенного введения гипертонического раствора хлорида натрия (обычно 200-300 мл 5% раствора) [4]. При срочной коррекции гипонатриемии сывороточную концентрацию натрия нельзя повышать более чем на 20 мэкв/л в первые 24 ч терапии во избежание развития миелиноза варолиева моста. Суть второго подхода заключается в первоочередной индукции и поддержании высокого диуреза путем внутривенного введения фуросемида с последующим возмещением потерь натрия и калия [12] за счет внутривенной инфузии 0,9% (изредка 0,3%) раствора хлорида натрия, к которому добавлен калий. Сторонники данного подхода считают, что поскольку при синдроме НСАДГ моча очень концентрирована, первоначальное введение изотонического или гипертонического раствора хлорида натрия без предшествующего введения диуретиков в конечном итоге не приведет к повышению концентрации натрия в сыворотке.

Общепризнанных лекарственных средств, прошедших клиническую апробацию, которые могли бы подавлять секрецию аргининвазопрессина нейрогипофизом или опухолью, пока нет. Фенитоин тормозит его секрецию, но редко дает ощутимый клинический эффект [27]. Почечные эффекты аргининвазопрессина успешно блокирует демеклоциклин [45]. В дозах 900-1200 мг в сутки (обычно 300-600 мг внутрь в 2 приема) препарат вызывает диурез с экстракцией изотоничной или гипотоничной мочи и уменьшает выраженность гипонатриемии. Его действие может начать проявляться через неделю и более. Поэтому использование этого препарата для коррекции гипонатриемии у больных с остро развившимся синдромом НСАДГ, что чаще всего наблюдается при патологии ЦНС, должно быть ограничено. T. Saito и со-авт. [37] отмечали положительное воздействие непептидного антагониста аргининвазопрессина ОРС-31260 на течение гипонатриемии у больных с синдромом НСАДГ.

Средняя продолжительность гипонатриемии определяется тяжестью основного заболевания и успешностью его терапии. При менингите, вызванном Haemophilus influenzae, она составляет около суток (максимум 10 дней) [21], после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза - 2 дня (максимум 6 дней) [46]. В случае, описанном T. Shimada и соавт. [42], синдром НСАДГ наблюдался у одной и той же больной дважды в течение 8 лет и был индуцирован назначением нестероидных противовоспалительных средств.

Таким образом, анализ литературных источников позволяет считать, что синдром НСАДГ как причина гипонатриемии при патологии ЦНС встречается достаточно часто, особенно при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек. Ввиду неспецифичности симптомов его клиническая диагностика затруднена, что диктует необходимость лабораторной оценки водно-электролитного баланса, особенно у больных с тяжелым течением заболевания. Подход к терапии данного синдрома должен быть дифференцированным, основываться на оценке тяжести гипонатриемии и возможности ее коррекции путем лечения основного заболевания. Поскольку не исключается как самостоятельная, так и аддитивная (аргининвазопрессин) роль натрийуретического пептида в развитии гипонатриемии, предпочтительно определять активность этого пептида и аргининвазопрессина в плазме крови больных с развившимся осложнением. Если это невозможно, до начала лечения следует оценить степень дегидратации: отсутствие признаков обезвоживания в сочетании с гипонатриемией свидетельствует в пользу наличия синдрома НСАДГ. Следует иметь в виду возможность развития осложнения не только в разгар заболевания, но и в периоде реконвалесценции, при амбулаторном долечивании, а также при применении некоторых лекарственных средств. Риск развития синдрома НСАДГ при этом существенно выше у лиц пожилого возраста.

Журнал неврологии и психиатрии N2-2000, стр.61-64

Литература

1. Campling B.G., Sarda I.R., Baer K.A. et al. Cancer 1995; 75: 10: 2442-2451.

2. Ciaudo M., Chauvenet L., Audouin J. et al. Leukemia and Lymphoma 1995; 19: 5-6: 511-514.

3. Cotton M.F., Donald P.R., Schoeman J.F. et al. Pediat Infect Dis J 1991; 10: 837-842.

4. Decaux G. et al. New Engl J Med 1981; 304: 329-330.

5. DiGeorge A.M. Nelson Testbook of Pediatrics: ed. 14. Eds. R.E. Behrman, R.M. Kliegman, W.E. Nelson, V.C. Vaughan. Philadelphia: Saunders 1992; 1405.

6. Feigin R.D., Kaplan S.L. Am J Clin Nutr 1977; 30: 1482-1484.

7. Feigin R.D. Nelson textbook of pediatrics: ed. 13. Eds. R.E. Behrman, V.C. Vaughan. Philadelphia: Saunders 1987; 572.

8. Fujita N., Ishikawa S., Sasaki S. et al. Renal Fluid and Electrolyte Physiology. Am J Physiol 1995; 38: 6: 926-931.

9. Gschwantler M., Weiss W. Dtsch Med Wschr 1994; 119: 8: 261-264.

10. Gunnarsson U. Clin Exp Pharmacol Physiol 1994; 21: 3: 189-194. 11. Gunnarsson U., Rundgren M. Acta Physiol Scand 1994; 150: 4: 441- 447.

12. Hantman D. et al. Ann Intern Med 1973; 78: 870-875.

13. Harrison H.E., Finberg L., Fleishman E. J Clin Invest 1952; 31: 300- 308.

14. Herson V.C., Todd J.K. Pediatrics 1977; 59: 35-39.

15. Hill J.F. A practical guide to pediatric intensive care. Ed. J.L. Blumer. St. Louis: Mosby Year Book 1990; 535-545.

16. Holst F.G.E., Hemmer C.J., Kern P., Dietrich M. Am J Trop Med Hyg 1994; 50: 5: 602-607.

17. Infections of the Central Nervous System. Eds. W.M. Scheld, R.J.

Whitley, D.T. Durack. New York: Raven Press 1991. 18. Isotani E., Suzuki R., Tomita K. et al. Stroke 1994; 25: 11: 2198- 2203.

19. Jackson C., Carson W., Markowitz J., Mintzer J. Am J Psychiat 1995; 152: 5: 809-810.

20. Kaplan S.L., Feigin R.D. J Pediat 1978; 92: 758-761.

21. Kaplan S.L., Mason E.O., Mason S.K. et al. J Pediat 1984; 104: 447- 453.

22. Kaplan S.L., Fishman M.A. Pediat Infect Dis J 1987; 6: 670-677.

23. Kumar V., Misra P.K., Sharma B., Kaul R. Ind Pediat 1981; 18: 473- 477.

24. Kumar V., Singhi P., Singhi S. Pediat Infect Dis J 1994; 13: 871-879.

25. Kurokawa Y., Uede T., Ishiguro M. et al. Surg Neurol 1996; 46: 5: 500-507.

26. Liu B.A., Mittmann N., Knowles S.R., Shear N.H. Canad Med Ass J 1996; 155: 5: 519-527.

27. Lowe K.G., Wilkins B.H. J Paediat Child Health 1995; 31: 2: 155.

28. Marinella M.A., Chey W. Am J Med Sci 1997; 313: 4: 247-248.

29. Narotam P.K., Kemp M., Buck R. et al. Neurosurgery 1994; 34: 6: 982-988.

30. Papapostolou C., Mantzoros C.S., Evagelopoulou C. et al. J Int Med 1995; 237: 2: 181-185.

31. Parekh U.C., Udani P.M., Panvalkar R.S. Ind Pediat 1972; 9: 354- 359.

32. Powell K.R., Sugarman L.I., Eskenazi A.E. et al. J Pediat 1990; 117: 515-522.

33. Rapoport S., Clark D., West M.D., Brodsky W.A. J Lab Clin Med 1951; 550-561.

34. Robertson G.L. Recent Progr Hormone Res 1977; 33: 333-385.

35. Robertson G.L. Endocrinology and metabolism. Eds. P. Felig, J.D. Baxter, A.E. Broadus, L.A. Frohman. New York: McGraw-Hill 1981; 268-277.

36. Rodriguez-Nunez A., Martinon J.M. Pediat Infect Dis J 1991; 11: 12: 901.

37. Saito T., Ishikawa S., Abe K., Kamoi K. et al. J Clin Endocr Metab 1997; 82: 4: 1054-1057.

38. Sakurai A., Yamada T., Hashizume K. Endocr J 1995; 42: 6: 811- 815.

39. Schrier R.W. Vasopressin. New York: Raven 1985.

40. Schwartz W.B., Bennett W., Curelop S., Bartter F.C. Am J Med 1957; 23: 529-542.

41. Shaker J.L., Brickner R.C., Divgi A.B. et al. Am J Med Sci 1995; 310: 1.

42. Shimada T., Higashi K., Kimura K. et al. Endocr J 1995; 42: 2: 163- 169.

43. Smith J., Godwin-Austen R. Postgrad Med J 1980; 56: 41-44.

44. Sone H., Okuda Y., Bannai C. et al. Int Med 1994; 33: 773-778.

45. Sorensen J.B., Andersen M.K., Hansen H.H. J Intern Med 1995; 238: 2: 97-110.

46. Taylor S.L., Tyrrell J.B., Wilson C.B. Neurosurgery 1995; 37: 649- 653.

47. van Oosterhout A.G., van de Pol M., ten Velde G.P., Twijnstra. Cancer 1996; 77: 8: 1434-1441.

48. Vanamelsvoort T., Bakshi R., Devaux C.B., Schwabe S. Epilepsia 1994; 35: 181-188.

49. Weinand M.E., O'Boynick P.L., Goetz K.L. Neurosurgery 1989; 25: 781-785.

50. Yared A., Foose J., Ichikawa I. Pediatric Textbook of Fluids and Electrolytes. Ed. I. Ichikawa. Baltimore: Williams and Wilkins 1990; 165- 186.