|
А.С. Овакимян, О.Г. Зограбян, А.А. Торосян, А.К. Бабаджанян Национальный институт здравоохранения им. акад. С.Х. Авдалбекяна Минздрава Республики Армения, медицинский центр <Норк-Мараш>, Ереван
В начало...
Представлены результаты радикальной коррекции больших и средних дефектов межжелудочковой перегородки у 35 детей в возрасте 2-12 мес. У 11 детей данный дефект сочетался с другими врожденными пороками сердца. Во всех случаях диагноз, который затем подтверждался во время операции, ставился только на основании клинических и эхокардиографических данных. Большинство детей до операции имели дефицит массы, сердечную недостаточность, легочную гипертензию и дилатацию левых отделов сердца, что служило показанием к хирургическому вмешательству. Успешно проведенная коррекция приводила к увеличению массы тела, исчезновению сердечной недостаточности и нормализации почти всех показателей.
Ключевые слова:
Дефект межжелудочковой перегородки является самым частым после аномалии развития двустворчатого клапана аорты врожденным пороком сердца. Так, по данным A. Mehta и В. Chidambаram [1], которые обследовали 22 000 живорожденных, дефект межжелудочковой перегородки встречался с частотой 5,7 на 1000 новорожденных детей. Примерно у половины из этих детей дефект межжелудочковой перегородки закрывается самостоятельно в течение первого года жизни [2, 3]. Многие из оставшихся детей нуждаются в коррекции порока [4], однако вопрос о сроках и показаниях к ее проведению остается дискутабельным. Некоторые авторы проводят раннюю коррекцию дефекта межжелудочковой перегородки уже в периоде новорожденности [5]. Данные L. Hornberger и соавт. [6] свидетельствуют, что среди детей с дефектом межжелудочковой перегородки, которые имели проявление сердечной недостаточности, не было случаев самопроизвольного закрытия дефекта. F. Van Den Heuvel и соавт. [7] считают показанием для операции наличие нерестриктивного дефекта межжелудочковой перегородки и отставание в физическом развитии.
Учитывая данные литературы, у детей первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки, мы придерживались следующих показаний к операции: дефицит массы тела, сердечная недостаточность, легочная гипертензия и дилатация левых отделов сердца [6-9].
Целью работы явился ретроспективный анализ результатов и уточнения показаний к хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни.
Клинические наблюдения и методы исследования
За период с 1993 по 1999 г. произведена радикальная хирургическая коррекция дефекта межжелудочковой перегородки у 189 больных, из них 35 (18,5%) детей (23 девочки и 12 мальчиков).Они оперированы в возрасте 2-12 мес. Госпитальная летальность составила 0,53% - лишь 1 ребенок умер от анафилактического шока через 15 ч после операции. Средний возраст составил 6,9 2,9 мес. Средняя масса детей к моменту операции составила 5,6 1,1 кг. Наименьшая масса, равная 3,7 кг, была у девочки в возрасте 2 мес. Помимо общеклинического обследования, рентгенографии грудной клетки и электрокардиографии, всем детям до и после операции, начиная с пребывания в отделении интенсивной терапии, многократно проводилась эхокардиография (одно- и двумерная, цветная, допплер). Определялись размер и локализация дефекта межжелудочковой перегородки, систолический и диастолический размер левого желудочка, диаметр левого предсердия, аорты, правого желудочка и легочной артерии. Анализ допплер-эхокардиографии включал вычисление градиента давления между желудочками по потоку через дефект межжелудочковой перегородки, времени ускорения потока в легочной артерии (определяемый как промежуток времени от начала легочного потока до ее вершины), а также обнаружение патологических потоков. У 11 детей дефект межжелудочковой перегородки сочетался с другими врожденными пороками сердца: открытый артериальный проток и дефект межпредсердной перегородки имели по 5 больных, коарктацию аорты - 3.
Результаты и обсуждение
До операции многие родители жаловались на плохой аппетит, недостаточную прибавку в массе, частые простудные заболевания и беспокойный сон у детей. Подавляющее большинство детей (91,4%) до хирургической коррекции имели сердечную недостаточность, многие из них получали гликозиды и диуретики. Дефицит массы (ниже 5-го перцентиля) выявлялся у 30 (85,7%) детей, остальные 5 больных имели массу чуть выше нижней границы нормы. У 80% детей выявлялись электрокардиографические нарушения: гипертрофия левого и правого желудочков, неполная блокада правой ветви пучка Гиса, горизонтальное положение электрической оси. Эхокардиографически определялся дефект межжелудочковой перегородки средних размеров (меньше, чем диаметр аорты) у 24 детей (68,6%), бульших (равен или больше диаметра аорты) - у 11 (31,4%). Градиент давления между желудочками определялся низким (25,8 12,9 мм рт. ст.) у 26 больных и отсутствовал у остальных, что свидетельствовало о высоком давлении в правом желудочке, а следовательно, и в легочной артерии. Как известно, величина градиента давления между желудочками, определенная допплер-эхокардиографически, тесно коррелирует с данными катетеризации и является очень информативным показателем для оценки степени легочной гипертензии [9, 10]. Косвенным признаком легочной гипертензии является и уменьшение времени ускорения потока в легочной артерии (69,8 10,7 мс), которое имело место у всех детей. Все больные имели дилатацию левого желудочка (конечный диастолический диаметр 31,6 5,6 мм) и левого предсердия (конечный диастолический диаметр 21,9 3,8 мм).
Относительную митральную регургитацию имели 8 (22,8%) детей, трикуспидальную регургитацию - 14 (40%). По скорости потока регургитации на трикуспидальном клапане определяли давление в правом желудочке и имели подтверждение легочной гипертензии, полученное другими выше названными показателями.
Таким образом, подавляющее большинство детей с дефектом межжелудочковой перегородки до операции имели сердечную недостаточность, дефицит массы, признаки легочной гипертензии и дилатацию левых отделов сердца.
Окончательная диагностика дефекта межжелудочковой перегородки осуществляется с помощью эхокардиографии и катетеризации полостей сердца с ангиокардиографией, однако учитывая высокую корреляцию данных, полученных этими двумя методами, некоторые клиники отказываются от рутинного использования дорогостоящих и небезопасных инвазивных методов исследования [11]. В нашем центре оперированным детям первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки не проводилась катетеризация полостей сердца и ангиокардиография, во всех случаях диагноз, который затем подтверждался во время операции, ставился на основании клинических и эхокардиографических данных. Мы согласны с мнением G. Huang и соавт. [10], которые считают, что цветная допплер-эхокардиография обладает высокой чувствительностью не только при выявлении дефекта межжелудочковой перегородки, но и в определении его локализации и размеров. У 18 детей дефект межжелудочковой перегородки был подаортальным, у 13 - приточным, у 3 - множественным и у 1 - надгребешковым.
Все дети были оперированы в условиях искусственного кровообращения с использованием трансатриального доступа. Последний имеет преимущество в сравнении с другими доступами и успешно используется для закрытия почти всех типов дефекта межжелудочковой перегородки [12]. Одновременно с закрытием дефекта межжелудочковой перегородки, посредством синтетической заплаты, производилась коррекция сопутствующих врожденных пороков сердца. У 3 больных, которые имели также коарктацию аорты, была использована оригинальная одномоментная коррекция. Вначале в положении больного на правом боку через левостороннюю торакотомию устранялась коарктация, затем ребенок укладывался на спину и посредством стернотомии в условиях искусственного кровообращения закрывался дефект межжелудочковой перегородки. Среднее время пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии составило 49,5 28,3 ч.
В среднем через месяц после операции у всех детей улучшился аппетит, исчезла сердечная недостаточность. Достоверно увеличилась масса тела оперированных детей (6,3 1,2 кг; р<0,02). Одна третья часть пациентов достигла нормальной массы тела (рис. 1). Под длительным катамнестическим наблюдением от 3 до 60 мес (в среднем 13 мес) находились 22 ребенка. В катамнезе 68,2% детей имеют нормальную для своего возраста массу тела, при этом почти у половины она превышает 10-й перцентиль, и только 1/3 пациентов еще отстают в массе от сверстников, что согласуется с данными F. Shuurmans и соавт. [13].
 |
| Рис.1 Динамика массы у детей с дефектом межжелудочковой перегородки |
Далее...
Написать комментарий
|
