Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Т.В. Куличенко, Е.В. Климанская, О.Ф. Лукина, Г.Н. Баяндина

Клиника детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

В начало...

Ключевые слова:

дети, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, ранний возраст, дифференциальная диагностика, бронхообструктивный синдром, гиперреактивность дыхательных путей, дискриминантный анализ.

Диагностика астмы в раннем возрасте является сложной задачей, поскольку эпизоды свистящих хрипов и кашель - наиболее частые симптомы при различных заболеваниях органов дыхания у детей первых лет жизни. Являясь достаточно распространенным патологическим состоянием во всех возрастных группах, бронхообструктивный синдром в раннем возрасте регистрируется у 10-30% детей, т. е. хотя бы один раз в жизни бронхоспазм возникает у каждого 4-го ребенка до 3 лет [11, 13-17]. Это обусловлено прежде всего анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, в силу которых воспалительный отек и гиперсекреция легко блокируют узкие дыхательные пути. Чем моложе ребенок, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов астмой не являются [11, 18-20]. Повторный бронхообструктивный синдром в раннем возрасте развивается при многочисленных врожденных и приобретенных состояниях: это различные пороки развития нижних дыхательных путей и сосудов легких, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, туберкулезный бронхоаденит, инородные тела трахеи и бронхов, гастроэзофагальный рефлюкс, приобретенные стенозы трахеи, новообразования средостения и др. Существование такого широкого спектра заболеваний уже само по себе затрудняет постановку диагноза астмы. Диагностика осложняется еще и тем, что большинство указанных заболеваний впервые проявляют себя на фоне респираторной инфекции [21-23]. А бронхиальная астма у детей раннего возраста, как правило, также дебютирует на фоне ОРВИ в форме обструктивного бронхита [23]. В этой ситуации практически очень трудно различить, развивается ли бронхообструктивный синдром на основе врожденных дефектов респираторного тракта, или инфекционного воспаления относительно узких дыхательных путей, или является манифестацией ранней бронхиальной астмы. Вместе с тем установление диагноза астмы имеет важные клинические последствия и подразумевает специальный протокол терапии [23-25].

В общей структуре рецидивирующего бронхообструктивного синдрома доля врожденных и приобретенных анатомо-физиологических нарушений бронхолегочной системы невелика - около 5%. В практической деятельности обычно приходится дифференцировать бронхиальную астму и обструктивный бронхит на фоне острой респираторной инфекции [26]. В настоящее время диагноз <бронхиальная астма> подразумевает наличие хронического аллергического воспаления, гиперреактивности дыхательных путей, эпизодов обратимой бронхиальной обструкции [24]. При обструктивном бронхите также могут иметь место и атопия, и гиперреактивнось бронхов, и рецидивы бронхообструкции при последующих ОРВИ, поэтому дифференцировать астму от обструктивного бронхита очень сложно.

Анализ данных литературы показывает, что к пубертатному периоду бронхиальной астмой страдают около 10-50% детей с повторными обструктивными бронхитами в раннем детстве [15, 17, 27, 28]. Единого взгляда у различных исследователей нет в отношении не только прогноза развития астмы, но и подходов к ее диагностике в раннем возрасте. Как считают D.Pauwels, P. Shashalt (1986), на практике нет и, по-видимому, не может быть общего согласия в вопросе, где кончается <бронхит> и начинается <астма> (цит. по [29]).

Целью настоящей работы была попытка выявить критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы на основании ретроспективного изучения исходов рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей в раннем возрасте.

Состав больных и методы исследования

Обследовано 80 детей в возрасте 9-14 лет, которые в раннем возрасте неоднократно болели обструктивным бронхитом. Из них 48 детей отобраны в одной из детских поликлиник Восточного административного округа Москвы. Остальные 32 ребенка длительно наблюдались в клинике детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы.

Дети обследовались по плану, включавшему тщательный сбор анамнестических данных, ретроспективное изучение медицинской документации о течении заболевания; оценку особенностей клинических проявлений в динамике. Нарушения функции внешнего дыхания оценивались на основании исследования кривой поток-объем форсированного выдоха жизненной емкости легких на приборе <Мастерскрин> (Германия). У детей из поликлиники проведена бронхопровокационная проба с метахолином. Гиперреактивность бронхов определялась при помощи распыляющего устройства (небулайзера) Парипровотест-II (Германия), учитывалась кумулятивная доза метахолина (провокационная доза - ПД₂₀), вызывавшая снижение величины объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) на 20% от исходного значения [30-31]. Все исследования проводились в присутствии и с согласия родителей. Аллергологическое обследование включало определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом и постановку кожных скарификационных проб с пищевыми, бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами.

При статистической обработке результатов для сравнения качественных и количественных признаков в анализируемых выборках применялись соответственно непараметрический критерий Хи² и непараметрический аналог дисперсионного анализа (критерий Краскела-Уоллиса). При построении модели прогноза бронхиальной астмы использован метод дискриминантного анализа, в котором проводилось сравнение групп здоровых детей и больных бронхиальной астмой по 65 клинико-анамнестическим признакам. Для математической обработки использован пакет компьютерных программ Statistica 99 корпорации StatSoft.

Результаты и обсуждение

На первом этапе работы проведено катамнестическое обследование 48 детей из поликлиники, страдавших повторными обструктивными бронхитами в раннем возрасте и на момент обследования считавшихся практически здоровыми.

У 2 детей выявлены такие редкие причины обструктивного синдрома, как туберкулезный бронхоаденит и сегментарная бронхомаляция; эти дети из дальнейшего анализа были исключены.

В результате обследования остальных 46 детей выделены три группы: 25 здоровых (1-я группа); 13 детей с атопической бронхиальной астмой (2-я группа); 8 детей с гипервосприимчивостью дыхательных путей при отсутствии симптомов бронхиальной обструкции (3-я группа).

Больные 2-й группы предъявляли жалобы на периодически возникающие приступы затрудненного дыхания, кашля, одышки при физической нагрузке, респираторных инфекциях, вдыхании холодного воздуха, кашель по ночам. У многих из них имелись проявления сопутствующего аллергического риносинусита. Уровень сывороточного IgE был повышен в 3-6 раз по сравнению с возрастной нормой (медиана 240 кЕ/л), выявлена сенсибилизация к неинфекционным аллергенам (у всех более одной положительной пробы). При проведении провокационного теста с метахолином у всех детей этой группы зарегистрирована гиперреактивность бронхов средней или низкой степени (медиана ПД₂₀ = 87,6 мкг). На основании анамнестических данных приступы затрудненного дыхания (под действием неинфекционных триггеров, эффективно купирующиеся бронхолитиками), а также результатов клинико-лабораторного обследования у всех этих детей диагностирована атопическая бронхиальная астма легкого течения, не распознанная ранее на протяжении 6-12 лет.

У остальных 33 обследованных детей из поликлиники (1-я и 3-я группы) симптомы бронхиальной обструкции отсутствовали в течение 6,5 3 лет. У 25 из них (1-я группа) бронхопровокационный тест с метахолином был отрицательным (ПД₂₀ > 500 мкг), в большинстве своем это были дети без аллергических реакций (медиана уровня IgE 67 кЕ/л; более одной положительной кожной пробы у 36%). Бронхообструктивный синдром в раннем возрасте, по-видимому, был обусловлен у них повторным вирусным обструктивным бронхитом. В дальнейшем они были практически здоровы.

У детей из 3-й группы провокационный тест с метахолином выявил гиперреактивность бронхиального дерева (медиана ПД₂₀ = 281 мкг). У большинства из них в раннем возрасте бронхообструктивный синдром протекал тяжело. Дети неоднократно госпитализировались. У части из них симптомы затрудненного дыхания в дошкольном возрасте отмечались не только на фоне ОРВИ, но и провоцировались неинфекционными факторами (резкими запахами и др.). У всех, за исключением одного ребенка, имелись различные проявления атопии: аллергический ринит, поллиноз (медиана IgE в сыворотке 400 кЕ/л; у 6 детей более одной положительной кожной пробы). Некоторые дети иногда отмечали кашель при интенсивной физической нагрузке.

Вопрос, можно ли считать детей с бессимптомной гипервосприимчивостью дыхательных путей здоровыми, является спорным. Известно, что гиперреактивность бронхов может иметь место и у абсолютно здоровых людей [32], это состояние само по себе неравнозначно диагнозу астмы и нередко спонтанно проходит к препубертатному периоду [33, 34]. В то же время имеются данные о значительно большей частоте развития бронхиальной астмы с течением времени именно у этой группы детей по сравнению с детьми без гипервосприимчивости бронхов [35, 36]. В связи с неоднозначностью оценок мы не включали эту группу детей в последующий сравнительный анализ.

Нами была проведена ретроспективная оценка данных о преморбидном фоне обследованных детей для поиска критериев, которые уже при первых симптомах бронхообструкции в раннем возрасте позволили бы дифференцировать бронхиальную астму. При этом сравнили клинико-анамнестические данные в группах больных бронхиальной астмой и здоровых на сегодня детей, страдавших в раннем возрасте повторными обструктивными бронхитами. Сборную группу больных бронхиальной астмой составили 13 детей, выявленных при обследовании в поликлинике (2-я группа), и 32 ребенка с верифицированным диагнозом, длительно наблюдающихся в клинике детских болезней. В группу здоровых были включены 25 обследованных детей из поликлиники (1-я группа). Сравнение проводилось по 65 различным показателям, некоторые из них приведены в табл. 1.

Таблица 1. Доля детей с клинико-анамнестическими данными, характеризующими различный прогноз повторного обструктивного бронхита в раннем возрасте
Клинико-анамнестические признаки	Дети, впоследствии больные бронхиальной астмой (n=45), q	Здоровые (n=25), q
Аллергия у матери	0,69	0,28*
БА у родителей	0,29	0*
БА у других родственников	0,31	0,20
Хронические неспецифические заболевания легких у родственников	0,20	0,28
Угроза прерывания беременности:
-в первой половине	0,16	0,12
-во второй половине	0,13	0,08
Гестозы:
-первой половины	0,20	0,16
-второй половины	0,42	0,44
Патологические роды	0,60	0,62
Инфекции в периоде новорожденности	0,18	0,28*
Грудное вскармливание**	4 мес	4,5 мес
Экссудативно-катаральный диатез	0,71	0,36*
Лекарственная аллергия	0,33	0,16
Перинатальная травма ЦНС	0,55	0,56
Частые ОРВИ до года	0,24	0,29
Пневмония до года	0,09	0
Пассивное курение	0,25	0,76*
Плохие бытовые условия	0,29	0,50
Возраст 1-го эпизода бронхообструкции**	22 мес	13 мес*
Примечание. * - р<0,01; ** - указана не доля, а среднее значение признака.

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям и атопические проявления преобладали в группе больных астмой, в то время как пассивное курение, неспецифические заболевания легких у родственников, инфекционные заболевания в первый месяц жизни чаще отмечались в группе детей с обструктивным бронхитом в анамнезе.

Анализируя особенности течения заболевания в раннем возрасте, можно выделить следующие симптомы, свойственные преимущественно детям с бронхиальной астмой: нарастание с течением времени степени тяжести обструкции; кашель, одышка при физической и эмоциональной нагрузке, вдыхании холодного воздуха. У большинства детей впервые бронхообструктивный синдром развился на фоне ОРВИ, только в последующем стали возникать приступы затрудненного дыхания под действием неинфекционных факторов. В сравниваемой группе здоровых на сегодня детей в периоды между заболеваниями в основном не возникало никаких респираторных симптомов, эпизоды обструкции у них возникали значительно реже и исключительно на фоне ОРВИ.

Различия между больными бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом в раннем возрасте в основном количественные, но не качественные, так как с разной частотой почти все признаки встречаются в обеих группах.

Далее...