|
И.С. Сидорова, А.Б. Эдокова, И.О. Макаров, И.И.Макарова Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
В начало...
(Окончание)
Обсуждение
Наши результаты согласуются с данными мировой литературы о том, что синдром аспирации мекония чаще встречается у доношенных и переношенных детей. Так, беременность была доношенной у 67,7% женщин, переношенной - у 32,9% и не было ни одного случая преждевременных родов. По данным ряда авторов, внутриутробное отхождение мекония редко происходит в сроке до 37 нед, но при сроке гестации свыше 40 нед имеет место более, чем у 30% беременных [8, 9].
Характерно, что все новорожденные в основной группе испытывали хроническую внутриутробную гипоксию той или иной степени, в отдельных случаях она прогрессировала в родах. Таким образом, когда бы ни появились признаки нарушения состояния плода при наличии мекония в околоплодных водах, риск для него при этом существенно возрастает.
Известно, что частота оперативных вмешательств при наличии мекония в околоплодных водах возрастает до 25,2% [10, 11]. По нашим данным, она составляет 36,3%.
Установлена корреляция между наличием мекония в околоплодных водах, рН крови плода и состоянием новорожденного [2]. По нашим результатам прослеживается четкая взаимосвязь степени насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови плода и состояния новорожденных. Степень сатурации у плода в контрольной группе была достоверно выше по сравнению с основной, что закономерно отразилось на состоянии новорожденных в раннем неонатальном периоде.
В то же время наличие мекония в околоплодных водах без других признаков страдания плода (снижение частоты сердечных сокращений, появление поздних децелераций, уменьшение сатурации, повышение двигательной активности и патологические формы дыхательных движений) нельзя расценивать как абсолютное свидетельство ухудшения его состояния, и в этой связи нет необходимости форсировать родоразрешение.
Нами выявлена зависимость между аномалиями родовой деятельности и развитием аспирационного синдрома у новорожденных, так как у каждой четвертой пациентки имели место патологические сокращения миометрия. Аномалии вставления головки плода имели место у 4,5% рожениц. Следует отметить длительное течение родов у женщин основной группы и продолжительное введение утеротонических средств с целью коррекции родовой деятельности.
В современной литературе значение плодовых факторов, влияющих на отхождение мекония в околоплодные воды, изучено недостаточно. Известно, что отхождение мекония чаще наблюдается при массе плода более 3500 г, а у детей с массой менее 2000 г меконий отходит крайне редко, что обусловлено как незначительным скоплением мекония в кишечнике плода, так и пониженной чувствительностью кишечника недоношенного плода к гипоксическому состоянию [4, 5]. Действительно, в нашем исследовании диагноз "крупный плод" имел место у каждой третьей роженицы основной группы, что следует отнести к факторам риска развития аспирационного синдрома. Кроме того, прослеживается взаимосвязь тугого обвития пуповины вокруг шеи плода и синдрома аспирации мекония. Тугое обвитие пуповины вокруг шеи зарегистрировано у 22,7% новорожденных.
Таким образом, установлена четкая взаимосвязь клинического течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного, родившегося с мекониальной аспирацией.
Ведущим патогенетическим звеном развития аспирационного синдрома у новорожденных является острая или прогрессирующая хроническая гипоксия плода. Сдавление сосудов пуповины или даже кратковременное их прижатие сопровождается гипоксическим состоянием плода, вызывающим спазм мезентериальных сосудов, повышение перистальтики кишечника и отхождение мекония. Одновременно гипоксия у плода является дыхательным стимулом, вызывающим увеличение частоты и амплитуды дыхательных движений и появление патологических форм дыхательных движений, при которых частицы мекония попадают в дыхательные пути. По экспериментальным данным зарубежных авторов, выявлено, что компоненты мекония вызывают релаксацию гладкомышечной мускулатуры трахеи путем воздействия промежуточных продуктов обмена циклооксигеназы, белков и жирных кислот [13, 14]. Дальнейшее воздействие частиц мекония вызывает химические и морфологические изменения легочной ткани, обструкцию дыхательных путей, нарушения газообмена и, как следствие, тяжелые респираторные расстройства, спазм сосудов и изменения микроциркуляции в легких, развитие легочной гипертензии и экстрапульмональных шунтов, что описано в литературе. По последним экспериментальным данным, частицы мекония в малых разведениях не оказывают токсического влияния на пневмоциты 2-го типа, а компоненты мекония - протеины даже увеличивают секрецию сурфактанта [15]. Это, возможно, объясняет часто не диагностируемые случаи аспирации мекониальными околоплодными водами.
Предрасполагающими факторами к развитию аспирационного синдрома у новорожденных являются заболевания беременных (гестоз, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, болезни почек), изоиммунизация, резус-конфликт, а также поздний возраст матери, способствующие развитию фетоплацентарной недостаточности различной степени выраженности.
К факторам риска аспирации околоплодными водами относятся перенашивание беременности свыше 40 нед, запоздалые роды, фетоплацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординированная родовая деятельность), длительное течение родов у женщин с хронической гипоксией плода, длительное и нерациональное применение утеротонических средств в родах при исходно нарушенном состоянии плода, крупный плод, обвитие пуповины.
К признакам аспирации околоплодными водами в интранатальном периоде можно отнести повышение двигательной активности плода, появление патологических форм дыхательных движений с высокой частотой и амплитудой, особенно по типу "гаспинг", снижение тонуса плода, снижение реактивности сердечно-сосудистой системы плода в первом периоде родов, снижение степени насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови плода (SpO2 ниже 30%).
Пациенткам, составляющим группу риска, необходим тщательный мониторинг во время беременности, особенно в III триместре, функциональная оценка состояния плода, определение реактивности его сердечно-сосудистой системы, учет двигательной активности, частоты и типа дыхательных движений, мышечного тонуса.
Целесообразно бережное ведение родов под постоянным мониторингом состояния фетоплацентарной системы с использованием современных методов диагностики: кардиотокографии, кардиоинтервалографии, допплерографии и пульсоксиметрии. Следует подчеркнуть, что пульсоксиметрия - неинвазивный метод, способствующий динамическому контролю степени насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови плода и его перфузии в ткани. Он прост в применении и интерпретации.
Комплексное использование этих методов позволяет оценить состояние плода, выработать оптимальную тактику ведения родов и способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-2000, с.13-16
1. Серов В.Н., Бурдули Г.М., Фролова О.Г. и др. Репродуктивные потери. М: Триада-Х 1997; 188.
2. Malik A.S., Hillman D. Meconium aspiration syndrome and neonatal outcome in a developing country. Ann Trop Pediatr 1997; 14: 7: 47-51.
3. Cloherty John P., Stark Ann R. Manual of Neonatal Care 1997; 391.
4. Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова O.O., Абдуллаев Д.Н. Ведение беременности и родов высокого риска. Ст-Петербург 1995; 186.
5. Victor Y.H.Yu. Respiratory disorders in the newborn. 1986; 94.
6. Urbaniak K.J., McCowan L.M., Townend K.M. Risk factors for meconium-aspiration syndrome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996; 36: 4: 401-406.
7. Usta I.M., Mercer B.M., Sibai B.M. Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol 1995; 86: 2: 230-234.
8. Греф Д. Педиатрия. М: Медицина 1997; 912.
9. Гребенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. 1995; 136.
10. Greenough A. Meconium aspiration syndrome-prevention and treatment. Early Hum Dev 1997; 41: 3: 183-192.
11. Yong Y.P., Ho L.Y. A 3-year review of meconium aspiration syndrome. Singapore Med J 1997; 38: 5: 205-208.
12. Carbonne В., Cudeville С., Sivan H. et al. Fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry during labour with clear or meconium-stained amniotic fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 72: Suppl: 51-55.
13. Collins L.C., Roberts A.M., Robinson T.W., Joshua I.G. Direct effects of meconium on rat tracheal smooth muscle tension in vitro. Pediatr Res 1996; 40: 4: 587-591.
14. Higgins S.T., Wu A.M., Sen N. et al. Meconium increases surfactant secretion in isolated rat alveolar type II cells. Pediatr Res 1996; 39: 3: 443-447.
15. Park К.Н., Bae C.W., Chung S.J. In vitro effect of meconium on the physical surface properties and morphology of exogenous pulmonary surfactant. J Korean Med Sci 1998; 11: 5: 429-436.
Написать комментарий
| 
