|
Л.А. Кравцова, Л.М. Макаров, М.А. Школьникова, А.Л. Ларионова Федеральный детский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ
В начало...
(Окончание)
Характерный тип суточной пульсограммы при холтеровском мониторировании представлен на рис. 1. На пульсограмме четко визуализируются периоды сна и бодрствования, что позволяет объективно оценить профиль сна в суточном цикле, не прибегая к помощи дневников родителей. Ночной сон у здоровых детей с 2-месячного возраста характеризуется наличием внутренней структуры, отраженной на пульсограмме в виде правильного чередования периодов стабильного ритма и повышенной дисперсии (см. рис. 1). Ранее нами была показана тесная сопряженность циклических электрофизиологических изменений корковой ритмики в период сна и колебаний сердечного ритма. При синхронном мониторировании электроэнцефалограммы и сердечного ритма в период сна была показана ассоциация периодов стабильного ритма с фазой медленного сна, а периодов повышенной дисперсии - с фазой быстрого сна [7]. Для тех детей первого года жизни характерно преобладание периодов повышенной дисперсии над продолжительностью периодов стабильного ритма в cреднем на 50% (табл. 2). Это отражает наибольшую представленность быстрого сна [3, 5] и являeтcя характерной особенностью именно детей первого года жизни, так как в более старшем возрасте в структуре сна преобладают периоды стабильного ритма. Как видно из табл. 2, суммарная продолжительность периодов повышенной дисперсии во сне максимальна в возрасте 2-4 мес, то есть в периоде наиболее высокого риска развития синдрома внезапной смерти (см. табл. 2).
| Таблица 2. Структура ночного сна у детей первого года жизни по данным холтеровского мониторирования (M m) |
| Параметр структуры сна |
Возраст обследуемых |
| 1 мес (1) |
2-4 мес (2) |
6-8 мес (3) |
| Kоличество периодов повышенной дисперсии (ППД) |
7,7 0,9* |
8,8 2,1 |
8,5 1,5# |
| Суммарная продолжительность ППД, мин |
244,3 47,1* |
332,8 59,4 |
312,8 36,7# |
| Суммарная продолжительность периодов стабильного ритма (ПСР), мин |
168,2 32,6 |
157,7 44,6** |
226,4 28,7# |
| Отношение ПСР/ППД |
70,5 8,1* |
55,2 16,1** |
73,2 11,5 |
| Отношение ППД/ночной сон |
44,9 1,2* |
58,9 10,1 |
53,1 5,8# |
| Примечание. * - р1-2<0,02; ** - p2-3<0,02; # - p1-3<0,02. |
 |
| Рисунок 1. Суточная пульсограмма здорового ребенка 4 мес жизни при холтеровском мониторировании. ППД - период повышенной дисперсии, ПСР - период стабильного ритма. В период ночного сна регистрируется 9 периодов повышенной дисперсии (отмечены цифрами), в период дневного сна - 1 период повышенной дисперсии. Стрелкой указано пробуждение. |
Во многих исследованиях показано, что у детей раннего возраста фаза быстрого сна характеризуется нерегулярностью дыхания, возникновением респираторных пауз - апноэ и периодического дыхания [2]. Данные патологические дыхательные феномены являются отражением незрелости регуляторных центров головного мозга. Они часто встречаются в периоде новорожденности, у недоношенных и морфофункционально незрелых детей. По нашим данным, наиболее нестабильными периодами сердечного ритма у детей первого года жизни являются периоды повышенной дисперсии, соответствующие фазе быстрого сна. Именно в эти периоды регистрировалось 83,3% эпизодов минимальной частоты сердечных сокращений (брадикардии) и паузы ритма максимальной продолжительности. Установленная в предыдущих исследованиях бульшая представленность периодов повышенной дисперсии в структуре ночного сна у детей старшего возраста с жизнеугрожающими аритмиями ассоциируется с повышением пароксизмальной готовности ритма сердца у таких больных [1, 8]. Нами выявлены транзиторные нарушения сердечного ритма в виде единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол у 11 из 28 детей. Обращает на себя внимание тот факт, что, как правило, эти нарушения выявлялись в возрасте 2-4 мес и исчезали в последующем. Максимальная представленность периодов повышенной дисперсии в структуре сна у здоровых детей первого года жизни именно в возрасте 2-4 мес отражает, с нашей точки зрения, их повышенную склонность к нарушениям сердечного ритма в данный возрастной период.
Для всех здоровых детей характерно пробуждение после ночного сна в период повышенной дисперсии с постепенным повышением частоты сердечного ритма (см. рис. 1).
Анализ данных ЭКГ по результатам холтеровского мониторирования показал снижение с возрастом средней частоты сердечного ритма (см. табл. 1).
Таким образом, на протяжении первого года жизни отмечается созревание нейрофизиологических механизмов регуляции сна, что проявляется уменьшением общей продолжительности сна и представленности периодов повышенной дисперсии в его структуре, снижением средней частоты сердечного ритма. При этом возраст 2-4 мес выделяется повышенной частотой встречаемости нарушений ритма на фоне его максимальной дисперсии и дезорганизации.
Таким образом, получено еще одно объяснение повышенной уязвимости детей 2-4 мес жизни к возникновению синдрома внезапной смерти. Дезорганизация сердечного ритма и связанная с ней электрическая нестабильность миокарда способствуют повышенной чувствительности сердечно-сосудистой системы к экзогенным и эндогенным стрессорным воздействиям: резким звуковым раздражителям, боли, гипертермии, инфекционным заболеваниям и др.
Учитывая высокую частоту синдрома внезапной смерти в возрасте 2-4 мес (1 на 1300 рожденных живыми) [9], мы считаем необходимым повышение настороженности родителей к нарушениям сна и возникновению жизнеугрожающих состояний у детей раннего возраста и своевременное обращение к специалистам.
Выводы
1. У здоровых детей первого года жизни наблюдается постепенное формирование профиля и структуры сна, процесс его физиологической консолидации.
2. С 2-месячного возраста у детей отмечается сформированная структура сна, характеризующаяся регулярной сменой периодов стабильного ритма и повышенной дисперсии.
3. У детей в наиболее уязвимом для синдрома внезапной смерти возрастном периоде (2-4 мес) отмечается максимальная дезорганизация сердечного ритма наряду с повышением продолжительности наиболее нестабильных периодов сна, что отражает предрасположенность к возникновению электрической нестабильности миокарда.
4. В критический для развития синдрома внезапной смерти возрастной период дети нуждаются в пристальном внимании со стороны родителей и педиатров. При регистрации у ребенка выраженных эпизодов апноэ необходимо своевременное обращение к специалистам.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-2000, с.35-38
1. Makarov L., Schkolnikova M. Chronocardiological aspects of life threatening arrhythmias in children by means of Holter monitoring. European J of Cardiac Pacing and Electrophysiology 1996; 6: 1: 5: 108: 429: 48/PW5.
2. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром внезапной смерти грудных детей. Ст-Петербург: Специальная литература 1995; 218.
3. Уэбб У., Дьюб М. Временные характеристики сна в <Биологические ритмы>. Под ред. Ю. Ашоффа. М 1985; 189-218.
4. Власов Н.А., Вейн А.М., Александровский Ю.А. Регуляция сна. М: Наука 1983; 231.
5. Guilleminault C., Coons S. Sleep: Sleep states and maturation of sleep: a comparative study between full term normal controls and near SIDS infants. In "The Sudden Infant Death Syndrome". Eds. Tyson-Tildon et al. New York: Academic Press 1983.
6. Gold J.B., Lee A.F.S., Morelock S. The relationship between sleep and Sudden Infant Death Syndrome in "The Sudden Infant Death Syndrome: cardiac and respiratory mechanisms and interventions". Annals of the New York Academy of Science 1988; 533: 62-72.
7. Макаров Л.М., Школьникова М.А., Березницкая В.В. Структура ритма сердца в период сна у здоровых подростков по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования. Тер арх 1999; 71: 1: 19-22.
8. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М 1999; 229.
9. Willinger M. SIDS prevention. Ped Ann 1995; 24: 358-364.
Написать комментарий
|
