|
А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков
Кафедра факультетской и госпитальной терапии I Ташкентского государственного медицинского института
В начало...
(Продолжение)
| Таблица 2. Основные параметры центральной гемодинамики у больных с гипертонической формой ХГН в зависимости от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ (M s) |
| Тип геометрии ЛЖ |
срАД, мм рт.ст. |
ЧСС в минуту |
УИ, мл/м2 |
ОПС, дин?с?см-5 |
иKДО, мл/м2 |
ФВ, % |
Vcf, c-1 |
иММЛЖ, г/м2 |
KДОr/ММЛЖ, мл/г |
KСHм?103, дин/см2 |
KДНС?103, дин/см2 |
| Kонтроль (n=44) |
89,5 |
71,8 |
39,2 |
1440 |
59,6 |
64,7 |
1,19 |
85,9 |
0,77 |
56,9 |
24,3 |
| 8,5 |
6,6 |
5,7 |
268 |
8,2 |
4,6 |
0,13 |
16,2 |
0,11 |
12,0 |
6,2 |
| I (n=18) |
122 |
70,7 |
42,3 |
1879 |
61,7 |
67,4 |
1,26 |
103 |
0,67 |
69,9 |
38,5 |
| 11,5^ |
8,9 |
6,3 |
470** |
6,8 |
6,4 |
0,18 |
16,8^ |
0,09^ |
13,7^ |
13,1^ |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
<0,001 |
нд |
нд |
<0,001 |
<0,001 |
нд |
нд |
нд |
нд |
| III (n=7) |
141 |
80,9 |
36,4 |
2111 |
53,3 |
67,9 |
1,34 |
110 |
0,52 |
68,6 |
45,0 |
| 16,3** |
11,8 |
3,8 |
334^ |
4,1 |
9,5 |
0,28 |
4,4^ |
0,05^ |
13,5* |
7,7^ |
| pгб-хгн |
<0,001 |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
| V (n=17) |
134 |
73,2 |
41,0 |
2070 |
67,4 |
62,2 |
1,21 |
186 |
0,42 |
72,2 |
87,8 |
| 20,4^ |
14,1 |
5,6 |
484^ |
14,2* |
6,4 |
0,26 |
57,4^ |
0,06^ |
24,0* |
54,1^ |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
нд |
нд |
<0,05 |
нд |
нд |
<0,05 |
нд |
нд |
нд |
| VI (n=8) |
144 |
72,5 |
59,7 |
1554 |
99,1 |
59,5 |
1,21 |
199 |
0,64 |
104 |
44,9 |
| 17,7^ |
8,7 |
9,3** |
310 |
11,4^ |
7,8 |
0,27 |
36,6^ |
0,04^ |
26,7** |
14,9* |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
| VII (n=20) |
137 |
70,2 |
47,2 |
1789 |
77,2 |
60,8 |
1,13 |
157 |
0,60 |
90,2 |
47,0 |
| 19,1^ |
11,5 |
8,3 |
361^ |
11,2^ |
7,8 |
0,16 |
31,1^ |
0,07^ |
23,0^ |
12,9^ |
| pгб-хгн |
<0,05 |
нд |
нд |
нд |
<0,05 |
нд |
нд |
нд |
нд |
<0,01 |
<0,01 |
| pI-VII |
<0,003 |
нд |
<0,001 |
<0,01 |
<0,001 |
<0,004 |
<0,02 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,005 |
| Примечание. I -нормальная эхокардиографическая геометрия ЛЖ; III - относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки; V - концентрическая ГЛЖ; VI - эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ; VII - эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ. Достоверность различий между показателями больных ХГН и контролем: * - p<0,05; ** - p<0,01; ^ - p<0,001.
|
| Таблица 3. Параметры диастолической функции левых отделов сердца у больных ГБ в зависимости от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ (M s) |
| Тип геометрии ЛЖ |
нФИР, мс |
ВУРН/ФИР, усл.ед. |
PE, м/с |
Eи, см |
PA, м/с |
Aи, см |
PE/PA, усл.ед. |
Eи/Aи, усл.ед. |
1/3 ФН, % |
St лжлп, мм рт.ст. |
KДД, мм рт.ст |
иVлп, мл/м2 |
| Контроль (n=44) |
53,3 |
2,32 |
0,61 |
6,60 |
0,42 |
2,07 |
1,51 |
3,34 |
62,5 |
0,034 |
5,9 |
23,1 |
| 20,2 |
1,10 |
0,13 |
1,68 |
0,11 |
0,68 |
0,39 |
0,94 |
10,0 |
0,023 |
1,3 |
6,3 |
| I (n=147) |
75,4 |
1,57 |
0,49 |
6,28 |
0,43 |
2,17 |
1,16 |
3,00 |
52,7 |
0,062 |
6,6 |
25,9 |
| 24,2^ |
0,84** |
0,09^ |
1,41 |
0,08 |
0,51 |
0,23^ |
0,79* |
9,8^ |
0,026^ |
2,1* |
6,9* |
| II (n=25) |
86,8 |
1,31 |
0,44 |
5,72 |
0,43 |
2,33 |
1,08 |
2,66 |
51,0 |
0,062 |
7,31 |
30,4 |
| 21,5^ |
0,53^ |
0,10^ |
1,66* |
0,10 |
0,73 |
0,28^ |
1,03** |
9,9^ |
0,026^ |
1,8* |
9,3** |
| III (n=30) |
86,7 |
1,19 |
0,50 |
5,85 |
0,53 |
2,7 |
0,97 |
2,29 |
49,7 |
0,049 |
8,0 |
28,8 |
| 21,9^ |
0,45^ |
0,11^ |
1,50 |
0,10^ |
0,71^ |
0,23^ |
0,70^ |
10,6^ |
0,023** |
2,0** |
6,8^ |
| IV (n=8) |
78,0 |
1,48 |
0,47 |
6,23 |
0,42 |
2,05 |
1,12 |
3,11 |
49,6 |
0,064 |
6,3 |
26,7 |
| 14,2** |
0,36** |
0,09** |
1,63 |
0,06 |
0,42 |
0,20** |
0,79 |
12,8** |
0,025** |
1,6 |
4,1 |
| V (n=45) |
95,3 |
1,09 |
0,48 |
5,53 |
0,56 |
2,85 |
0,91 |
2,13 |
44,9 |
0,051 |
9,4 |
35,5 |
| 27,7^ |
0,40^ |
0,12^ |
1,71** |
0,14^ |
0,80^ |
0,35^ |
1,10^ |
9,8^ |
0,027** |
2,6^ |
9,0^ |
| VI (n=9) |
94,8 |
1,00 |
0,44 |
5,29 |
0,51 |
2,58 |
0,91 |
2,13 |
47,1 |
0,053 |
8,8 |
33,0 |
| 10,5^ |
0,30^ |
0,12^ |
1,70* |
0,10* |
0,46* |
0,28^ |
0,87^ |
12,0^ |
0,014** |
2,5* |
9,6* |
| VII (n=99) |
88,2 |
1,14 |
0,50 |
5,88 |
0,53 |
2,84 |
0,99 |
2,18 |
51,7 |
0,049 |
8,8 |
33,2 |
| 22,2^ |
0,45^ |
0,11^ |
1,74* |
0,12^ |
0,68^ |
0,27^ |
0,80^ |
11,0^ |
0,025^ |
2,5^ |
8,7^ |
| pI-VII |
<0,001 |
<0,001 |
<0,04 |
<0,006 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
| Примечание. I - нормальная эхокардиографическая геометрия ЛЖ; II - концентрическое ремоделирование ЛЖ; III - относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки; IV - относительная гипертрофия задней стенки ЛЖ; V - концентрическая ГЛЖ VI - эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ; VII - эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ. Достоверность различий между показателями больных ГБ и контролем: * - p<0,05; ** - p<0,01; ^ - p<0,001. |
Ремоделирование ЛЖ сердца у больных с АГ не приводит к существенному изменению сократительной способности миокарда, хотя у больных ГБ варианты ремоделирования ЛЖ в виде нормальной эхоанатомии, концентрического ремоделирования и изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки и варианты эксцентрической ГЛЖ протекают на фоне некоторого снижения ФВ, в то время как в группе больных ХГН аналогичная особенность прослеживается только у лиц с эксцентрическими вариантами ГЛЖ и, напротив, отсутствует при вариантах ремоделирования сердца в случаях нормальной величины ММЛЖ.
Таким образом, процесс ремоделирования ЛЖ, по нашему мнению, способствует перестройке всей системы центральной гемодинамики у больных с АГ, вследствие чего наиболее высокие значения ОПС мы отмечали в подгруппах больных ГБ и ХГН при концентрическом ремоделировании ЛЖ и/или изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки и концентрической ГЛЖ и наименьшие - в подгруппах больных с эксцентрической ГЛЖ, даже меньшие по сравнению с подгруппой больных с нормальной геометрией ЛЖ (p<0,05).
Видно, что процесс ремоделирования сердца охватывает не только его геометрический размер, но и массу, причем иММЛЖ при всех вариантах ремоделирования ЛЖ даже при условии, что она не выходит за границы нормы (134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин), превосходит аналогичную величину у людей с нормальной величиной АД как в процентном отношении, так и по абсолютной величине (превышает на 10 г/м2).
В нашем исследовании в группах больных АГ (при ГБ и ХГН) иММЛЖ нарастает в направлении: нормальная геометрия ЛЖ - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ и концентрическая ГЛЖ (p<0,01), причем в случае эксцентрической ГЛЖ как при отсутствии, так и при наличии дилатации полости ЛЖ в отличие от концентрической ГЛЖ одним из определяющих факторов развития ГЛЖ является размер полости ЛЖ, а не гипертрофия ее стенок. Причиной же дилатации ЛЖ при эксцентрическом варианте ГЛЖ служит фактор объемной нагрузки - увеличение объема циркулирующей крови [9].
По нашим данным, степень ГЛЖ при сопоставимой продолжительности АГ была более выраженной в группе больных ХГН как при эксцентрической, так и при концентрической ГЛЖ, достигая порога достоверности при концентрической ГЛЖ, что обусловлено большим значением как КДО ЛЖ, так и величин ТМЖПд и ТЗСЛЖд в этой группе больных. Среди вариантов ремоделирования ЛЖ, протекающих при нормальных значениях иММЛЖ, достоверных различий по величине иММЛЖ в группах больных ГБ и ХГН не наблюдалось.
Одной из задач ГЛЖ, как, по-видимому, и иных вариантов ремоделирования ЛЖ при АГ, согласно законам гидродинамики, является компенсация возрастающей нагрузки на миокард [20] в фазу как систолы, так и диастолы сердечного цикла. Этот эффект адаптации к посленагрузке в сердце наступает в случае развития у больного концентрической ГЛЖ, или концентрического ремоделирования у больных ГБ, или изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки у больных ХГН, при которых параметр конечного систолического меридионального стресса, отражающий напряжение в стенке миокарда в фазу систолы, оказывается даже ниже, чем в группе больных с нормальным типом ремоделирования ЛЖ или чем аналогичный параметр у больных с эксцентрической ГЛЖ (p<0,01). Это замечание согласуется с данными, полученными P. Verdecchia и соавт. [2]. Развитие дилатации полости ЛЖ, наиболее выраженное у больных с эксцентрическими вариантами ремоделирования ЛЖ, является важным фактором повышения систолического меридионального стресса, что наглядно проявляется у этого контингента больных и соответствует данным N. Reichek и соавт. [21]. В случае же анализа меридионального стресса в конце фазы диастолы желудочков (возможном при непрямой оценке величины КДД в полости ЛЖ при применении метода импульсной допплер-эхокардиографии) нами установлено, что развитие ГЛЖ независимо от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ приводит к его росту и следует параллельно характеру нарушения диастолического наполнения, поэтому в группах больных ГБ и ХГН самым гемодинамически эффективным в этом плане является наличие у больного нормального типа ремоделирования ЛЖ, протекающего с минимальными нарушениями диастолической функции сердца. В свою очередь становится очевидным, что среди вариантов ремоделирования ЛЖ с нормальной ММЛЖ наиболее высокие параметры диастолического меридионального стресса наблюдаются у больных с АГ (при ГБ и ХГН) при концентрическом ремоделировании и/или изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки, при развитии ГЛЖ - у больных с концентрической ГЛЖ, а у больных ГБ - и при эксцентрической ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. Этот факт важен при оценке функциональных возможностей ЛЖ сердца, поскольку именно в фазу диастолы осуществляется основная часть перфузии миокарда, а увеличение напряжения стенки миокарда в данную фазу сердечного цикла отнюдь не способствует нормализации этого процесса, а даже, напротив, может снижать величину коронарного резерва. Следовательно, в этом аспекте концентрическое ремоделирование ЛЖ и концентрическая ГЛЖ, как и вариант изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки при нормальной ММЛЖ, являются наихудшими у больных с АГ.
У больных ГБ и ХГН при всех вариантах ремоделирования ЛЖ отмечались нарушения его активной релаксации и характера диастолического наполнения желудочков разной степени выраженности (см. табл.2).
В ЛЖ индекс нФИР в группах больных ГБ и ХГН (см. табл.3 и 4) был максимально увеличен у больных с нормальной величиной ММЛЖ при концентрическом ремоделировании ЛЖ и/или изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки, а при развитии ГЛЖ - у больных с концентрической ГЛЖ и в меньшей степени при вариантах эксцентрической ГЛЖ, причем эти отличия сохранялись и при варианте нормального ремоделирования сердца при АГ (p<0,01). При попарном сравнении результатов между вариантами ремоделирования в группах больных ГБ и ХГН достоверных различий не было найдено. Фактором, определяющим увеличение нФИРлж, в группе больных ГБ и ХГН является увеличенная посленагрузка (срАД), причем в группе больных ГБ r=0,336, p<0,01, а в группе больных ХГН r=0,317, p<0,01. Увеличение толщины стенок миокарда также вносит свой вклад в увеличение нФИРлж (в группе больных ГБ r нФИР между ТМЖПд равно 0,340, p<0,001, а r между нФИР и ТЗСЛЖд - 0,287, p<0,01; в группе больных ХГН эта зависимость выражена гораздо слабее и прослеживается только в отношении ТМЖПд (r=0,273; p<0,05).
| Таблица 4. Параметры диастолической функции левых отделов сердца у больных с гипертонической формой ХГН в зависимости от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ (M s) |
| Тип геометрии ЛЖ |
нФИР, мс |
ВУРН/ФИР, усл.ед. |
PE, м/с |
Eи, см |
PA, м/с |
Aи, см |
PE/PA, усл.ед. |
Eи/Aи, усл.ед. |
1/3 ФН, % |
St лжлп, мм рт.ст. |
KДД, мм рт.ст |
иVлп, мл/м2 |
| Kонтроль (n=44) |
53,3 |
2,32 |
0,61 |
6,60 |
0,42 |
2,07 |
1,51 |
3,34 |
62,5 |
0,034 |
5,9 |
23,1 |
| 20,2 |
1,10 |
0,13 |
1,68 |
0,11 |
0,68 |
0,39 |
0,94 |
10,0 |
0,023 |
1,3 |
6,3 |
| I (n=18) |
74,3 |
1,46 |
0,61 |
6,58 |
0,53 |
2,88 |
1,18 |
2,38 |
54,8 |
0,028 |
7,9 |
24,6 |
| 17,6^ |
0,61** |
0,17 |
1,69 |
0,11^ |
0,80^ |
0,33** |
0,71^ |
12,5* |
0,012 |
1,9^ |
8,1 |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
<0,01 |
нд |
нд |
<0,01 |
нд |
<0,01 |
нд |
<0,001 |
<0,01 |
нд |
| III (n=7) |
87,3 |
1,15 |
0,57 |
5,53 |
0,56 |
2,89 |
1,05 |
2,03 |
45,6 |
0,026 |
9,3 |
24,7 |
| 23,6^ |
0,34^ |
0,15 |
1,35 |
0,14** |
0,77** |
0,26** |
0,63^ |
14,0^ |
0,018 |
3,2* |
7,3 |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
<0,05 |
нд |
нд |
| V (n=17) |
94,4 |
1,14 |
0,51 |
5,33 |
0,53 |
2,84 |
1,05 |
2,30 |
51,3 |
0,034 |
14,1 |
35,8 |
| 32,4^ |
0,84^ |
0,16** |
2,37 |
0,14** |
1,04* |
0,38** |
1,48* |
18,2* |
0,019 |
9,3* |
13,3** |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
<0,05 |
нд |
нд |
| VI (n=8) |
84,0 |
1,26 |
0,67 |
7,69 |
0,50 |
2,57 |
1,38 |
3,34 |
54,1 |
0,037 |
6,3 |
37,4 |
| 22,9 |
0,35 |
0,18 |
1,85 |
0,15 |
0,86 |
0,46 |
1,46 |
7,4* |
0,022 |
1,9 |
16,4* |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
<0,05 |
<0,05 |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
| VII (n=20) |
86,3 |
1,26 |
0,57 |
6,72 |
0,51 |
2,70 |
1,10 |
2,75 |
52,2 |
0,044 |
7,2 |
35,0 |
| 21,7^ |
0,44^ |
0,10 |
1,11 |
0,11** |
0,90** |
0,20** |
1,04* |
10,8^ |
0,026 |
2,1* |
8,3^ |
| pгб-хгн |
нд |
нд |
<0,05 |
<0,01 |
нд |
нд |
нд |
<0,01 |
нд |
нд |
<0,01 |
нд |
| pI-VII |
<0,03 |
<0,01 |
<0,05 |
<0,004 |
нд |
нд |
нд |
нд |
нд |
<0,02 |
нд |
<0,001 |
| Примечание. I - нормальная эхокардиографическая геометрия ЛЖ; III - относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки; V - концентрическая ГЛЖ; VI - эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ; VII - эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ. Достоверность различий между показателями больных ХГН и контролем: * - p<0,05; ** - p<0,01; ^ - p<0,001. |
Далее...
Написать комментарий
|
