Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца

А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков

Кафедра факультетской и госпитальной терапии I Ташкентского государственного медицинского института

В начало...

Ключевые слова:

артериальная гипертония, гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, ремоделирование, эхокардиография, допплер-эхокардиография, гипертрофия левого желудочка, диастола.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) или нарушения его диастолической функции сердца служат самостоятельными предикторами неблагоприятного течения заболевания у больных с различными формами артериальной гипертензии (АГ). В последние годы выяснилось, что изменения в сердце, развивающиеся у больного с АГ, не являются однородными, а само сердце при прогрессировании АГ претерпевает тот или иной процесс ремоделирования [1-3].

В связи с этим целью данного исследования было изучение изменений внутрисердечной гемодинамики левых и правых отделов сердца у больных с АГ при двух нозологических формах - гипертонической болезни (ГБ) и хроническом гломерулонефрите (ХГН).

Материал и методы

Обследованы 436 нелеченых больных с АГ, из них у 364 причиной АГ была ГБ, у 72 - гипертоническая форма ХГН. В соответствии с классификацией ВОЗ (1993 г.) мягкая АГ диагностирована у 253 больных, умеренно тяжелая - у 91, тяжелая - у 92 больных. Средняя продолжительность АГ в группах составила 8,5 7,2 года. Верификация диагноза в группах проводилась на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а у части больных ХГН была выполнена биопсия почки. В исследование были включены больные с АГ в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 48,7 12,0 года). Среди больных были 285 мужчин и 151 женщина.

Из исследования были исключены больные с изолированной объемной перегрузкой левого желудочка (ЛЖ) сердца, больные с АГ с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ниже 50%, а также лица с асимметрической ГЛЖ [2, 4].

Параметры центральной гемодинамики и массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) оценивались с использованием M-режима эхокардиографии на эхокардиографе "Toshiba-SSH 60A" (Япония) по методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Измерения проводились в шести последовательных сердечных циклах с последующим усреднением полученных данных. Величина конечного диастолического, конечного систолического и ударного объемов сердца определялась по формуле L. Teichholtz и соавт. [5]. В работе использовались также приведенные к площади поверхности тела величины этих параметров: индекс конечного диастолического объема ЛЖ (иКДО) и ударный индекс (УИ). Среди параметров центральной гемодинамики по общепринятым методам рассчитывались следующие показатели: общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС), ФВ ЛЖ, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (V_cf); величина среднего гемодинамического давления (срАД) рассчитывалась по формуле Хи Кема.

ГЛЖ определялась на основании расчета ММЛЖ по методике Penn [6] и ее индексированной к площади поверхности тела величины - индекса ММЛЖ (иММЛЖ). За уровень ГЛЖ в нашем исследовании был принят критерий иММЛЖ, превышающий 134 г/м² у мужчин и 110 г/м² у женщин [7]. Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ в соответствии с рекомендациями P. Verdecchia и соавт. [2] выделялись следующие варианты ремоделирования ЛЖ:

- нормальная геометрия ЛЖ, когда относительная толщина межжелудочковой перегородки (ОТ_мжп = 2?ТМЖП_д/КДР, где КДР - конечный диастолический размер ЛЖ) и относительная толщина задней стенки ЛЖ (ОТ_зслж= 2?ТЗСЛЖ_д/КДР) были меньше 0,45(I тип);

- изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, когда ОТ_мжп больше 0,45, а ОТ_зслж меньше 0,45 (III тип); - изолированная гипертрофия задней стенки ЛЖ, когда ОТ_мжп меньше 0,45, а ОТ_зслж больше 0,45 (IV тип);

- концентрическое ремоделирование ЛЖ, когда ОТ_мжп и ОТ_зслж больше 0,45 (II тип).

В группе больных с АГ с признаками ГЛЖ распределение на концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ проводилось на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда по рекомендации A. Canau и соавт. [1]:

ОТС = (ТМЖП_д+ТЗСЛЖд)/КДР; если последний превышал 0,45, то больного относили к концентрическому типу ГЛЖ (V тип), если был меньше 0,45 - к эксцентрическому типу ГЛЖ. В соответствии с рекомендациями D. Savage и соавт. [8] и данными, приведенными Е.В. Шляхто и соавт. [9], среди больных с эксцентрическим типом ГЛЖ были выделены подгруппа лиц с дилатацией ЛЖ (VI тип) и подгруппа лиц без дилатации ЛЖ (VII тип). Разделение проводилось на основании индекса КДР ЛЖ (КДР/S, где S - площадь поверхности тела). Если эта величина была больше 3,2 см/м² у женщин и 3,1 см/м² у мужчин, в этом случае признавались дилатация ЛЖ и VI тип ремоделирования, при значении данных параметров ниже указанного уровня - VII тип ремоделирования. В завершенном виде распределение больных в группах по типам ремоделирования ЛЖ представлено ниже в процентах от общего числа наблюдений.

Распределение больных в зависимости от типа геометрии ЛЖ (I-VII типы)
	I	II	III	IV	V	VI	VII
ГБ	40,5	6,9	8,3	2,2	12,4	2,5	27,3
ХГН	25,7	0	10,0	0	24,3	11,4	28,4
Х2=22,48;p<0,001.

Таким образом, в данной выборке больных ГБ преобладали лица с вариантами ремоделирования ЛЖ с нормальной величиной ММЛЖ, которые в общем составляли 57,8%, а больные с ГЛЖ - 42,2%. В группе больных ХГН в большей степени преобладала ГЛЖ (встречалась у 64,3% больных) при одинаковом распределении больных с концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ, без ГЛЖ. Вариант эксцентрической ГЛЖ с дилатацией ЛЖ довольно редко встречался среди больных ГБ и в несколько раз чаще среди больных ХГН, поэтому, на наш взгляд, целесообразно отдельно рассматривать данный вариант ремоделирования ЛЖ, либо при рассмотрении больших выборок больных, либо при подборе больных с различными нозологическими формами АГ, как в данном исследовании.

Функциональное состояние ЛЖ при разных геометрических его моделях оценивалось по следующим параметрам: отношению КДО ЛЖ к ММЛЖ (индекс КДО/ММЛЖ) [10].

Конечный систолический меридиональный стресс (КСМС) рассчитывался по методу R. Devereux и соавт. [11]:

КСМС= {0,98 ?0,334?КСР?САД / ТЗСЛЖ_с?(1+ТЗСЛЖ_с/КСР) - 2} ? 103дин/см²,

где САД - систолическое АД (в мм рт.ст.); КСР - конечный систолический размер ЛЖ (в см); ТЗСЛЖ_с - толщина задней стенки ЛЖ в систолу (в см).

Конечное диастолическое напряжение стенки (КДНС) ЛЖ определялось по уравнению Лапласа [12]:

КДНС = КДД ? КДР / 4?ТЗСЛЖ_д дин/см²,

где КДД - конечное диастолическое давление в полости желудочка сердца.

Диастолическая функция сердца оценивалась по допплер-эхокардиографическим индексам раздельно для левого и правого желудочков сердца с применением допплер-эхокардиографической приставки аппарата "Toshiba-SSH60A". Допплер-эхокардиография проводилась в импульсном режиме. Активное расслабление оценивалось по продолжительности фазы изоволюмической релаксации (нФИР); в соответствии с концепцией J. Thomas и A. Weyman [13] рассчитывался структурный показатель активной релаксации - отношение времени ускорения раннего наполнения к продолжительности фазы изоволюмической релаксации (ВУРН/ФИР). Диастолическое наполнение желудочков оценивалось по величинам пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения (PE и PA) и их отношению (PE/PA), а также по параметрам интегральных скоростей раннего (E_и) и предсердного наполнения (A_и), их отношению (Eи/Aи), оценивался также процентный вклад ранней трети диастолического наполнения ( 1/3 ФН). С применением уравнения F. Flashskampf и соавт. [14] и уравнения L. Hatle и соавт. [15] для определения максимальной величины площади митрального отверстия рассчитывалась суммарная жесткость предсердия и желудочка (St) раздельно для левых и правых отделов сердца. По уравнению Th. Stock и соавт. [16] определялась величина конечного диастолического давления (КДД) в полостях левого и правого желудочков сердца:

КДД = 1,06+15,15? A_и/E_и, мм рт.ст.,

где A_и и E_и - соответственно интегральные скорости предсердного и раннего диастолического наполнения желудочка сердца.

В соответствии с рекомендациями C. Simek и соавт. [17] для оценки диастолической перегрузки левого предсердия нами по формуле L. Teichholtz и соавт. [5] рассчитывалась величина индекса объема его полости (и Vлп).

Для выявления различий внутри каждой группы по анализируемым параметрам применялся метод дисперсионного анализа ANOVA, а для выявления различий по конкретным параметрам в подгруппах - метод линейных контрастов Шеффе [18]; попарное сопоставление параметров гемодинамики у больных с АГ в сравнении с контрольной группой, а также при одних и тех же типах геометрии у больных ГБ и ХГН проводилось с применением непарного критерия t Стьюдента. При анализе ряда параметров гипертрофии правого желудочка и индексов диастолического наполнения желудочков сердца был выполнен парный корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 и 2 приведены параметры центральной гемодинамики, ММЛЖ и индексы меридионального конечного систолического и конечного диастолического стресса. Из этих данных видно, что среди больных ГБ показатели срАД были наиболее высокими в группе лиц без ГЛЖ при концентрическом ремоделировании ЛЖ и изолированной межжелудочковой перегородки, а среди больных с ГЛЖ - при концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. Цифры срАД у больных с эксцентрической ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ занимают промежуточное положение между больными с концентрическим ремоделированием ЛЖ и концентрической ГЛЖ. У больных с АГ на фоне ХГН более тяжело с позиции нагрузки давлением протекают ремоделирование ЛЖ в виде изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки при нормальной ММЛЖ и эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. При попарном сравнении результатов в группах ГБ - ХГН при сопоставимой продолжительности АГ было выявлено, что больные ХГН имеют более высокое АД, чем больные ГБ при различных вариантах ремоделирования ЛЖ при нормальной ММЛЖ и вариантах эксцентрической ГЛЖ, причем эта разница оказалась статистически значимой для подгрупп с изолированной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Сравнение величин иКДО ЛЖ при разных вариантах ремоделирования ЛЖ также показало, что варианты ремоделирования ЛЖ, протекающие без ГЛЖ, а также концентрическая ГЛЖ у больных ГБ характеризуются центростремительной тенденцией, проявляющейся уменьшением размера полости ЛЖ, в то время как все случаи ГЛЖ у больных ХГН и эксцентрические варианты ГЛЖ у больных ГБ протекают с нарастанием объема полости ЛЖ. Данные нашего исследования в этом аспекте согласуются с результатами исследования J. Ren и соавт. [19]. Во всех случаях ремоделирования ЛЖ сердце больного с АГ адаптируется таким образом, что ММЛЖ компенсирует прирост объема полости, а отношение КДО/ММЛЖ остается достоверно ниже аналогичной величины у больных с нормальным АД. При попарном сравнении величин иКДО ЛЖ в группах больных ГБ и ХГН различия касались вариантов нормальной геометрии ЛЖ, концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ, которые у больных ХГН протекали на фоне более высоких значений объема полости ЛЖ, и это вполне объяснимо, поскольку фактор объемной нагрузки при АГ почечно-паренхиматозного генеза выражен в большей степени, чем при ГБ, протекающей без признаков недостаточности кровообращения. Именно за счет активации механизма Франка-Старлинга в группах обследованных происходит увеличение УИ в направлении от групп больных с ремоделированием ЛЖ на фоне нормальной ММЛЖ к вариантам концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Результаты корреляционного анализа подтверждают этот факт, поскольку в группе больных ГБ и ХГН имеет место высокая прямая корреляционная связь между величиной УИ и КДО: r=0,726, r=0,707, p<0,001 в группах ГБ и ХГН соответственно. Эта динамика прослеживается на каждой анализируемой ступени: концентрическое ремоделирование (или изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки) - нормальная геометрия ЛЖ - концентрическая ГЛЖ и экс-центрическая ГЛЖ (p<0,01). При попарном сравнении результатов в группах больных ГБ и ХГН лишь в группе с нормальной эхоанатомией у больных ХГН параметр УИ был достоверно выше, чем в группе больных ГБ.

Таблица 1. Основные параметры центральной гемодинамики у больных ГБ в зависимости от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ (M s)
Тип геометрии ЛЖ	срАД, мм рт.ст.	ЧСС в минуту	УИ, мл/м2	ОПС, дин?с?см-5	иKДО, мл/м2	ФВ, %	Vcf, c-1	иММЛЖ, г/м2	KДО/ММЛЖ, мл/г	KСМС ?103, дин?см2	KДНС?103, дин/см2
Kонтроль (n=44)	89,5	71,8	39,2	1440	59,6	64,7	1,19	85,9	0,77	56,9	24,3
	8,5	6,6	5,7	268	8,2	4,6	0,13	16,2	0,11	12,0	6,2
I (n=147)	117	70,1	37,7	1892	59,3	62,7	1,16	103	0,65	73,9	33,2
	12,8^	8,8	5,3	414^	7,9	5,3*	0,16	16,1^	0,09^	15,1^	11,9^
II (n=25)	121	69,1	31,0	2388	49,2	61,7	1,18	116	0,42	63,1	46,9
	14,1^	8,7	5,1^	504^	5,2^	6,9	0,24	14,8^	0,04	14,7	20,8^
III (n=30)	120	73,8	33,5	2060	52,3	63,4	1,23	111	0,51	64,7	49,5
	12,0^	11,3	3,7^	373^	5,7^	5,2	0,17	15,8^	0,04^	13,7*	28,6^
IV (n=8)	116	72,8	34,6	1905	52,3	65,4	1,22	107	0,53	60,0	34,0
	5,6^	9,6	3,4*	158^	3,3^	6,7	0,20	8,3^	0,03^	18,7	9,0^
V (n=45)	137	72,8	38,2	2191	58,5	64,3	1,25	153	0,43	65,0	66,2
	21,9^	10,1	7,0	503^	9,1	6,2	0,21	39,4^	0,05^	14,3**	26,4^
VI (n=9)	142	75,4	54,4	1840	97,7	55,8	1,05	200	0,62	113	66,6
	39,1**	13,3	7,1**	442	15,2^	9,2*	0,24	55,3^	0,11^	24,1^	28,4**
VII (n=99)	129	68,6	44,7	1835	70,5	62,6	1,17	146	0,57	72,2	57,7
	15,8^	8,7*	6,3^	368^	8,6^	5,3*	0,15	21,3^	0,07^	17,9^	23,9^
pI-VII	<0,001	<0,03	<0,001	<0,001	<0,001	<0,04	<0,008	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Примечание. I - нормальная эхокардиографическая геометрия ЛЖ; II - концентрическое ремоделирование ЛЖ; III-относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки; IV-относительная гипертрофия задней стенки ЛЖ; V-концентрическая ГЛЖ; VI-эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ; VII-эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ. Достоверность различий между показателями больных ГБ и контролем: * - p<0,05; ** - p<0,01; ^ - p<0,001.

Далее...