Нарушения голосового аппарата при дисгормональных гинекологических заболеваниях

Н.Э. Бойкова, Ю.С. Василенко, С.Э. Саркисов

Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ, клиника гинекологии (и.о. зав. - канд. мед. наук С.Э. Саркисов) Российской медицинской академии последипломного образования

В начало...

(Окончание)

Среди 45 женщин, страдающих голосовыми нарушениями в климактерическом периоде, жалобы на изменение голоса отмечены у 32 пациенток, у остальных 13 патология голосового аппарата была выявлена при направленном расспросе и осмотре. При этом у 14 (31%) человек наблюдалась картина, характерная для мутации, что с учетом ларингоскопической картины позволило нам выделить такое понятие, как "климактерическая дисфония". У 17 (38%) женщин диагностированы функциональные изменения, выражающиеся в дисфонии психогенного характера и гипотонусных состояниях голосовых складок. Органические изменения установлены у 14 (31%) пациенток и проявлялись в основном нарушениями стенки сосудов голосовых складок (варикозно-измененные сосуды, монохордит, ангиоматозный полип) - у 8 (17,8%) человек и хроническими субатрофическими изменениями (хронический субатрофический ларингит) - у 6 (13,2%) пациенток.

Функциональные голосовые расстройства были выявлены у 17 пациенток, находящихся в климактерическом периоде (38% всех голосовых расстройств), их средний возраст 52,1 2,3 года. Особенностью этой группы было наличие в анамнезе психоэмоциональных стрессов (70,6% - 12 человек) и голосовых расстройств в репродуктивном периоде (30% - 5 человек).

При слуховой оценке голоса охриплость I степени установлена у 15 человек, II степени - у 2 пациенток, ВМФ в данной группе составило 15,4 0,8 с и 12,2 1,0 с соответственно, голосовое поле 69,5 1,1% по сравнению с контрольной группой женщин этого возраста.

Патопсихологические расстройства у этой группы пациенток выглядели следующим образом: астенодепрессивный синдром - 2 пациентки, истерический синдром - 3, у 1 женщины наблюдались депрессивно-ипохондрические нарушения.

При установлении диагноза "климактерическая дисфония" основными жалобами у 14 пациенток этой группы были нестабильность тембра голоса, диплофония, высокая утомляемость голоса, невозможность длительной голосовой нагрузки. Средний возраст пациенток в данной группе составил 48,1 1,5 года, из них 8 женщин находились в пременопаузе, и у 6 отмечено наступление менопаузы. В климактерических жалобах преобладали нейровегетативные расстройства (приливы, головные боли).

При ларингоскопии наблюдалась гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, обильно покрытых слизью, с несмыканием и образованием "мутационного треугольника" в задней трети голосовых складок при фонации. Подобные изменения характерны для пубертата при становлении голоса как у мальчиков, так и девочек.

При микроларингоскопии отмечали застойное полнокровие сосудов слизистой оболочки голосовых складок, симптом смещения слизистой оболочки по свободному краю положителен.

При слуховой оценке голоса глухой голос выявлен у 4 женщин, легкая степень охриплости определена в 7 случаях, средней степени - у 3 пациенток.

Время максимальной фонации в данной группе больных до и после дозированной голосовой нагрузки было соответственно 12,4 0,5 с и 8,2 1,1 с. Интенсивность голоса 59,3 2,6 дБ и 54,2 1,7 дБ соответственно. Голосовое поле - 49,2 2,0% по сравнению с контрольной группой этого возраста.

Среднее время выполнения теста Шульте равно 70,2 1,1 с, уровень тревожности по тесту Спилбергера 48 баллов. У 4 женщин отмечены психопатологические расстройства в форме астенодепрессивного синдрома.

В группе больных с органическими поражениями голосовых складок средний возраст был 53 1,2 года. При субатрофическом ларингите ВМФ составило 10,3 1,1 с и 8,2 1,3 с, интенсивность голоса - 62,3 2,4 дБ и 58,1 1,1 дБ, голосовое поле 60,1 3,1% по сравнению с контрольной группой.

При нодозных поражениях голосовых складок жалобы, клиническая картина и данные объективных исследований соответствовали нозологическим параметрам больных с дисгормональными гинекологическими заболеваниями.

Данные патопсихологических исследований в группе органических поражений голосовых складок не отличались от контрольной группы и составили соответственно 38 1,3 с (таблицы Шульте) и 43 балла по тесту тревожности Спилбергера. Таким образом, при обследовании пациенток климактерического возраста мы диагностировали как функциональные, так и органические изменения голосового аппарата.

Нами были выявлены следующие закономерности. Функциональные голосовые расстройства наблюдались во всех возрастных группах пациенток климактерического периода с превалированием психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома. Климактерическая дисфония наблюдалась у пациенток в пременопаузе и характеризовалась клинической картиной гортани, сходной с мутацией, происходящей во время гормональной перестройки организма в пубертате. Среди проявлений климактерического синдрома преобладали нейровегетативные симптомы. Нодозные органические поражения голосовых складок встречались во всех возрастных группах и не имели корреляции с какой-либо группой симптомов климактерического синдрома. Субатрофические изменения в гортани отмечены в старшей возрастной группе пациенток, находящихся более 5 лет в постменопаузе.

Особенностью восстановительного лечения больных с нарушениями голоса при дисгормональных гинекологических заболеваниях является индивидуальный подход к каждой пациентке с учетом всех аспектов ее статуса - возраста, анамнеза (как гинекологического, учитывая тип принимаемого препарата, гормональный баланс и т.д., так и голосового).

Обязательным при лечении таких пациенток является комплексность обследования бригадой специалистов (фониатр, гинеколог-эндокринолог, психоневролог, фонопед) и контроль в динамике лечения. Большое значение имеет консультирование пациенток в отделении гинекологии с целью выявления групп риска по возникновению голосовых нарушений и комплексному совместному их лечению на ранних этапах заболевания.

Комплекс лечения у больных с функциональными нарушениями голоса предусматривал нормализацию психоэмоционального состояния, фонопедический комплекс реабилитации с применением биологической обратной связи и нейролингвистического программирования, медикаментозное воздействие (как направленное на нормализацию микроциркуляции сосудов гортани, восстановление мышечного тонуса, так и коррекцию уровня половых гормонов), физиотерапевтические методы лечения, а также меры профилактики нарушений голоса в процессе лечения гинекологической патологии.

Нодозные поражения голосовых складок требовали микрохирургического эндоларингеального вмешательства.

Изучение отдаленных результатов лечения проводили в сроки от 0,5 года до 4 лет. Все пациентки осматривались до, в процессе и после курса комплексного лечения с применением фониатрических, психоневрологических и гормональных методов воздействия, а также в течение приема гормонального препарата первый год каждые 3 мес, а в дальнейшем - один раз в полгода. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью комплекса клинических и инструментальных методов исследования.

Степень нормализации голосовой функции оценивали по следующим параметрам: увеличению длительности фонационного дыхания, интенсивности голоса, отсутствию добавочных призвуков, изменяющих тембр, расширению диапазона звучания, улучшению адаптации к голосовым нагрузкам. Кроме того, учитывали субъективные ощущения пациенток, улучшение общего и психического состояния. Результаты восстановления голоса оценивали по 3-балльной шкале.

В результате лечения больных с нарушениями голоса и дисгормональными гинекологическими заболеваниями были получены следующие результаты. Нормальный голос (1 балл) был выявлен у 51 (67%) пациентки из 1-й группы (дисгормональные заболевания репродуктивного периода), улучшение голоса (2 балла) - у 16 (21%) и частичное восстановление (3 балла) - у 9 (12%) женщин.

У 4 женщин нарушения голоса сохранялись на фоне гормональной терапии (норколут) и снижение тембра и нестабильность голоса наступили после 5-6 циклов. В этих случаях было рекомендовано отменить препарат и прибегнуть к хирургическому методу лечения. Проведенное впоследствии комплексное фонопедическое лечение позволило стабилизировать голос на удобной для пациентки тональности. Остальные 5 пациенток имели психогенные нарушения голоса, рецидивирующие при стрессовых ситуациях и купирующиеся амбулаторно.

По слуховой оценке у 58 (78%) пациенток голос улучшился, расширился диапазон голоса (60 человек - 80%), увеличилась интенсивность голоса, увеличилось время максимальной фонации в среднем до 18,1 0,6 с.

В результате проведенного лечения пациенток, находящихся в климактерическом периоде, у 38 (84%) женщин были достигнуты хорошие результаты. Звучание голоса оценено 1 баллом у 28 (62%) человек, 2 баллами у 10 (22%). Голос стал стабильным, чистым, при ларингоскопии в динамике отмечена нормализация картины у пациенток с функциональной дисфонией и органической патологией.

В случаях климактерической дисфонии нормализация картины наступила с установлением стойкой постменопаузы у 9 (20%) пациенток, и у 3 (6,6%) женщин под воздействием комплексного лечения значительно уменьшилась гиперемия, отечность слизистой оболочки голосовых складок, голос стал чище и звонче. У 6 больных сохранились жалобы на охриплость, снижение тембра голоса. Эти пациентки имели выраженный гипотонус голосовых складок, сопутствующую патологию (гипертоническая болезнь IIА степени). Голос у этих пациенток сохранялся ниже их привычного тембра, однако стал более стабильным и в результате комплексного лечения они были адаптированы к его использованию.

Литература:

1. Бойкова Н.Э. Сравнительная характеристика фонетограмм женского голоса в различные возрастные периоды. Новости оторинолар 1998; 2: 14: 102-104.

2. Бойкова Н.Э., Василенко Ю.С. Голосовой аппарат в климактерическом периоде. Моск мед журн 1998; 5: 24-28.

3. Бойкова Н.Э., Василенко Ю.С., Саркисов С.Э. Клиника, диагностика и лечение нарушений голоса при гормональной терапии гинекологических заболеваний. Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума 29-31 мая, Екатеринбург. М 1996; 59-60.

4. Василенко Ю.С., Бойкова Н.Э. О взаимосвязи нарушения голоса у женщин с заболеваниями женской половой сферы. Актуальные проблемы оториноларингологии: Респ. сб. трудов. М 1994-1995; 34: 58-61.

5. Василенко Ю.С., Бойкова Н.Э., Орлова О.С. Эндокринные нарушения голоса. Метод. рекомендации. М 1997.

6. Василенко Ю.С., Иванченко Г.Ф. Функциональное состояние гортани в возрастном аспекте. Тр. МНИИ уха, горла и носа 1977; 23: 75-79.

7. Воячек В.И. Соотношение между горлом, носом и ухом и заболеваниями женской половой сферы. Руков. по женским болезням Л.А. Кривского. Л 1931; 183-189.

8. Леонова В.И. Состояние ЛОР-органов при беременности: Дис. ... канд. мед. наук. М 1961.

9. Петров В.И., Анцынкина В.И. Состояние голосового аппарата певицы во время менструального периода. Вестн оторинолар 1936; 5: 65-71.

10. Потапов И.И. Состояние верхних дыхательных путей в связи с гинекологическими заболеваниями. Вестн оторинолар 1928; 4-5: 520-525.

11. Чернобельский С.И. О гормональных нарушениях голоса. Вестн оторинолар 1989; 4: 85.

12. Abitbol J., de Brux J. et al. Does a hormonal vocal cord cycle exist in women? Study of vocal premenstrual syndrome in voice performer by videostroboscopy - glottography and cytology on 38 woman. J Voice 1989; 3: 162.

13. Аbramson A.J. et al. Estrogen receptors in the human larynx. Clinical study of the singing voice. Transci pts 13 th Symp. Care professional voice 1984; 2: 409-413.

14. Bonneville J. Virilisation hormonale de la voix fгeminine. Ann Med Nancy 1978; 17: 15: 729-733.

15. Boulet M.J., Oddens B.J. Female voice changes in peri- and postmenopausal period - original research. Maturitas 1996; 26: 15-21.

16. Brodnitz F.S. Menstrual cycle and voice quality. Arch Otolaryngol 1979; 105: 5: 300.

17. Соrnut G., Vallancien B. Masculinisation de la voix par les androgгenes. J franc ORL 1967; 16: 77-104.

18. Damstг e P.H. Voice change in adult woman caused by virilising agents. J Speech Disord 1967; 32: 2: 126-132.

19. Davis C.B. et al. The effects of premenstrual syndrome (PMS) on the female singer. J Voice 1993; 7: 4: 337-353.

20. Неinemann M. Hormone und Stimme. Lei pzig 1976.

21. Нiggin M.B., Sarman J.H. Variations in vocal frequency perturbation across the menstrual cycle. J Voice 1989; 3: 233-253.

22. Ноеg U., Thomsen K., Zilstorff-Pedersen K. Variations de la voix chez la femme aprгes traitment par prгeparation androgenique. Ugeskr Laeeg 1962; 124: 185-186.

23. Нulpe C., Onnis G.L. et al. Possible similar answers in vaginal and oral hollow cytology. Clin Exp Obstet Gynaecol 1990; 17: 1: 43-46.

24. Маrsigliante S., Muscella A., Resta L., Storelli C. Human larynx expresses isoforms of the oestrogen receptor. Cancer Lett 1996; 99: 2: 191-196.

25. Pеrello J., Comas J. La citologica exfoliativa de la laringe en el ciclo genital femenino. Acta oto-rhino-laring Ib Am 1960; 11: 301-306.

26. Silverman E.M., Zimmer C.H. Effect of the menstrual cycle on voice quality. Arch Otol 1978; 104: 7-10.

27. Smith Frable M.A. Hoarseness a symptom of premenstrual tension. Arch Otol 1962; 75: 66-68.

28. Terracol J. Les troubles laryngг es d'origine hormonale. Montpell Med 1959; 60: 226-236.