Грыжа пупочного канатика, осложненная внутриутробной эвентрацией кишечника, некрозом желудка и перитонитом у новорожденного

И.Д. Муратов, Н.М. Логинова

Детское хирургическое отделение областной детской больницы, Биробиджан

новорожденный, грыжа пупочного канатика, оперативное лечение.

Вопросы лечения больших грыж пупочного канатика у новорожденных до настоящего времени являются актуальными, так как летальность продолжает оставаться высокой (50-70%). Особую проблему представляет лечение больших грыж при наличии осложнений, наиболее тяжелым из которых является внутриутробный разрыв оболочек грыжевого мешка с врожденной эвентрацией кишечника и развивающимся перитонитом. У новорожденных это осложнение часто сочетается с тяжелыми врожденными аномалиями. Летальность в этой группе больных достигает 100%.

Имеются единичные сообщения, когда врожденная эвентрация протекала вместе с другим осложнением - перфорацией кишечника и перфоративным перитонитом, что практически не оставляло шансов на успешное лечение. Однако в доступной литературе мы не встретили случаев внутриутробного некроза и перфорации желудка. Приводим наше наблюдение - успешное лечение такого ребенка.

Новорожденный Женя Х., поступил 07.02.97 в 8 ч, через 3 ч после рождения, в детское хирургическое отделение областной детской больницы с диагнозом: грыжа пупочного канатика, эвентрация кишечника, перитонит. Ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине. Родился массой 2600 г, длина тела 51 см. Роды самопроизвольные. Оценка состояния по шкале Апгар 8 баллов. Околоплодные воды грязно-зеленого цвета. При рождении выявлено наличие дефекта передней брюшной стенки, через которое эвентрируют петли кишечника. Переведен в детское хирургическое отделение.

Состояние при поступлении тяжелое. Вял, заторможен. На осмотр реагирует слабым криком. Кожа розовая. Видимые слизистые влажные. Дыхание пуэрильное. Пульс 150 в минуту. Живот запавший. В центральной части передней брюшной стенки дефект размером 6х8 см, по краям остатки измененных эмбриональных оболочек. Через дефект пролабируют желудок, петли тонкой и толстой кишки. Последние гиперемированы, стенки утолщены за счет отека, покрыты пластами фибрина грязного цвета и следами мекония, частично прикрыты остатками грыжевых оболочек. Живот мягкий. Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. При пальцевом осмотре прямой кишки получен меконий.

Анализ крови: Hb 180 г/л, эр. 5,2х10¹²/л, цв. пок. 1,0, л. 17,4х10⁹/л, мц. 4%, ю. 2%, п. 30%, с. 30%, э. 1%, лимф. 16%, мон. 16%, пл. кл. 1%; СОЭ 1 мм/ч, показатель гематокрита 76,9%.

После двухчасовой коррекции гемодинамики мальчик оперирован. Под эндотрахеальным обезболиванием окаймляющими разрезами амниотические оболочки иссечены. Разрезами по средней линии живота дефект расширен вверх и вниз. Пупочные сосуды лигированы, отсечены вместе с остатком пуповины. При ревизии выявлено, что эвентрированным является желудок и практически весь кишечник, кроме сигмовидной и прямой кишки. Петли кишечника гиперемированы, отечны, покрыты фибрином и каловыми массами, которые интимно припаяны к стенке кишечника (внутриутробная перфорация). Тонкая и толстая кишка на единой короткой брыжейке. В кардиальном отделе желудка зона некроза 6х4 см грязно-землистого цвета, в центре линейное перфорационное отверстие 4х1 см, из которого поступают желчь и слизь. На селезенке, печени, брюшине пласты фибрина коричневого цвета, следы желчи и мекония. Перфорация ушита без резекции, 3-рядными шелковыми швами на атравматичной игле. Санация брюшной полости раствором фурацилина. Блокада корня брыжейки раствором новокаина. При осмотре кишечника последний проходим. Через газоотводную трубку, введенную в анус, кишечник максимально опорожнен от мекония. Кожа по краям раны отсепарована во всех направлениях - до мечевидного отростка, боковых поверхностей живота, лона, с нанесением насечек в шахматном порядке. После максимального погружения петель кишечника в брюшную полость кожа ушита над ними отдельными швами шелковыми нитями. Циркулярная повязка с физиологическим раствором.

С целью декомпрессии кишечника в течение 3 дней постоянная газоотводная трубка в прямой кишке, 10 дней постоянный зонд в желудке и катетеризация мочевого пузыря. Сброс из желудка в раннем послеоперационном периоде от 40 до 120 мл. Полное парентеральное питание 10 дней. С 11-х суток начато кормление по 2 мл через 2 ч сцеженным грудным молоком, чередуя с концентрированной смесью <НАН>, частичное парентеральное питание. К 35-му дню объем кормления доведен до 45 мл концентрированной смеси, с интервалом 3 ч. Пассаж по кишечнику с самостоятельным регулярным ежедневным стулом (1-2 раза) восстановился к моменту выписки.

Проведено лечение: инфузионная терапия, неоднократно гемотрансфузии и переливание плазмы, массивная антибиотикотерапия (клафоран, гентамицин, метранидазол, ампициллин), биопрепараты, витамины и др., УФО крови, внутривенное и накожное лазерное облучение крови, лазеротерапия на область швов, перевязки. Швы сняты на 13-15-е сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 33-й день после операции. Масса тела при выписке 2850 г.

Осмотрен в возрасте 3 и 6 мес. Масса тела в возрасте 6 мес 8700 г. Жалоб нет. Развивается нормально. Сосет грудь активно. Вскармливание искусственное. Рвоты, срыгиваний нет. Нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту нет. Стул регулярный, самостоятельный. Живот в положении лежа в спокойном состоянии правильной формы, при крике по ходу послеоперационного рубца определяется вентральная грыжа размерами 12х4х3 см. При пальпации диастаз в апоневрозе до 4 см. Находится на диспансерном учете. Планируется оперативное лечение вентральной грыжи в возрасте 2-3 года.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-1998, с.38-39