Соблюдение принципов медицинской этики детскими гинекологами

В.Г. Баласанян

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

В начало...

Ключевые слова:

девочки, детская гинекология, медицинская этика.

Важнейшим аспектом оказания гинекологической помощи детям и подросткам является соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии. Учитывая то, что врач вынужден вторгаться в наиболее интимные стороны жизни девочки, преодолевать обостренное чувство стыда, а зачастую сопротивление обследованию пациентки и родителей, роль этических и психологических моментов в работе детского гинеколога очень велика. Наряду с детскими гинекологами, работающими добросовестно и самоотверженно, соблюдающими правила медицинской деонтологии, встречаются врачи и медицинские сестры, пренебрегающие своим профессиональным долгом, нарушающие этические принципы. Это порождает жалобы населения, неудовлетворенность медицинской помощью, недоверие к медицинскому персоналу, снижает авторитет врача.

В целях изучения соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии детскими гинекологами опрошены 83 врача данного профиля из Санкт-Петербурга и других регионов России, а также 272 девочки и девушки-подростка в возрасте 12-17 лет, лечившихся у детского гинеколога; параллельно проводилось анкетирование их матерей; кроме того, был проведен опрос 305 матерей девочек младшего возраста (1-10 лет), также проходивших лечение по поводу гинекологических заболеваний.

Анализ результатов анонимного анкетирования показал, что 16% родителей девочек младшего возраста не сочли доброжелательным и внимательным отношение детского гинеколога к их дочери. Учитывая возраст девочек и их заболевание, надо признать, что в этих случаях тактика врача была неверной. Также обращает на себя внимание, что только 76,4% девочек старшего возраста отметили доброжелательное отношение врача, остальные ответили отрицательно или затруднились ответить.

Основой этики анамнеза является внимательное выслушивание и деликатная постановка вопросов детским гинекологом. 74,9% родителей девочек младшего возраста ответили, что врач всегда выслушивал все, что они хотели рассказать ему, 17,1% - иногда выслушивал и 8% - никогда полностью не выслушивал; родители девочек старших возрастных групп отметили в 89,9% случаев, что детский гинеколог всегда выслушивал их, в 10,1% случаев - только иногда; ответов <никогда не выслушивал> не было.

Этика осмотра предполагает непричинение девочке излишних неприятных, особенно болевых ощущений, учет стыдливости детей, клиническую и деонтологическую обоснованность сложных инструментальных обследований.

В 40,3% случаев девочки ответили, что испытывали боль при обследовании. Понятно, что болевые ощущения не всегда зависят от манипуляций врача, здесь имеет значение и само заболевание, и степень чувствительности девочки. Так что однозначно оценить этот показатель сложно, но детским гинекологам надо учитывать, что большой процент девочек испытывают боль при осмотре и проводить его наиболее щадящим методом. По ответам девочек выяснялась реакция врачей на их жалобы, что они испытывают боль при осмотре: 41,7% врачей говорили девочкам, что это естественно и нормально; 19,5% просили девочку потерпеть; 30,6% успокаивали и старались не делать больно; 8,2% вообще не реагировали на жалобы.

В практике детского гинеколога встречаются случаи сопротивления девочки осмотру. Только 11,7% опрошенных врачей написали, что не встречались с этим явлением. Тактика врачей в этих случаях различна и зависит от состояния девочки, от контакта с матерью. Положительным является то, что 90,6 из 100 ответивших стараются найти подход, успокоить, добиться обследования. Некоторые не осматривают девочку на данном приеме, а после беседы с ней и с родителями назначают повторный прием (13,2 из 100 ответивших). Из 100 ответивших 5,7 не настаивают на осмотре, что вызывает недоумение, так как врач в этом случае практически не выполняет своей функции и тем самым не определяет точно заболевание. В отдельных случаях врачи отправляют пациентку к другому специалисту или прибегают к помощи коллег.

В последние годы этическим правилом врачей всех специальностей является подробное информирование пациента или его законного представителя о сущности болезни, прогнозе, методах диагностики и лечения, а также связанных с ними возможных осложнениях. Нас интересовало мнение врачей о праве родителей получить подробную информацию. 82,9% ответивших врачей написали, что родители имеют право на подробную информацию, 11% ответили, что не всегда, и 6,1% считают, что родители не имеют права на подробную информацию. Врачи, ответившие, что родители имеют право на подробную информацию, объяснили свою позицию тем, что полнота информации поможет убедить родителей точно соблюдать их рекомендации, а также тем, что родители - самые близкие люди, несут ответственность за ребенка и должны знать правду.

Часть врачей отметили, что если девочка моложе 15 лет, они дают полную информацию ее родителям, а если старше 15 лет - учитывают мнение самой девочки, так как она имеет право на конфиденциальность. Кроме того, при предоставлении информации врачи совершенно правильно учитывают характер взаимоотношений родителей и девочки, степень компетентности матери. Ряд врачей предоставляют или не предоставляют информацию в зависимости от состояния здоровья ребенка, что неверно: этот фактор не должен влиять на полноту информации.

Следующий вопрос в отличие от теоретического предыдущего выяснял, как детские гинекологи реализуют свое мнение в практической деятельности. Оказалось, что полную информацию дают только 57,5% (хотя право на полную информацию признали 82,9%), краткую информацию - 34,2%, поступают в зависимости от ситуации - 8,2% врачей.

Детским гинекологам был задан вопрос: <С какого возраста пациентки Вы сообщаете ей ее диагноз?> На этот вопрос ответили 24% респондентов. Были названы самые разные возрасты. Разброс в ответах и большое число неответивших свидетельствуют, что у врачей нет четкого представления по этому вопросу. Кроме того, выяснялось, насколько подробно информация о состоянии здоровья дается девочке. 26,8% врачей ответили, что дают подробную информацию, 51,8% - в общих чертах, 19,6% - в зависимости от ситуации, характера и развития девочки, 1,8% - практически не дают никакой информации.

Ответы врачей согласуются с мнением старших девочек, 55,8% которых ответили, что врач подробно рассказывал о заболевании, между тем как 44,2% девочек не были удовлетворены полученной информацией.

Всегда сложным для врача является сообщение неблагоприятного диагноза и прогноза. Большинство врачей (56,7%) сообщают такой прогноз только в общих чертах, 16,4% врачей - подробно, 26,9% - вообще не говорят о неблагоприятном прогнозе. Врачи, сообщающие подробный прогноз, объясняли свою тактику тем, что девочка и ее мать должны сознательно участвовать в лечении и соблюдении режима, а также тем, что о своем здоровье в будущем девочка должна знать. Те, кто ограничивался кратким сообщением прогноза, обосновывали это психологическим состоянием девочки. К сожалению, был и такой ответ: <Некогда беседовать>. Те, кто не сообщает прогноза, в основном, объясняют это нежеланием травмировать ребенка.

На вопрос, с какого возраста пациентки они сообщают неблагоприятный прогноз девочке, 9,4% врачей ответили: <с любого, но в присутствии матери>. Большинство врачей сообщают прогноз пациентке при достижении ею возраста 14 лет, 15,6% - до 14 лет.

Современные установки медицинской этики требуют от врачей обсуждения с родителями плана обследования и лечения девочки, причем с указанием различных методов лечения, возможных осложнений при них, а также подробного объяснения режима и гигиены девочки. По данным нашего опроса, 84,3% врачей обсуждают с родителями план обследования и лечения девочки, 15,7% не считают такое обсуждение необходимым. Из тех, кто обсуждает с родителями методы диагностики и лечения, 90,1% врачей указывают при этом на возможные осложнения.

По ответам родителей получены несколько иные данные. Лишь 56,5% родителей девочек младшего возраста ответили, что врач подробно рассказал им о правилах лечения, в том числе назвал назначенное лекарство; только 27,4% родителей написали, что врач объяснил другие методы лечения; о возможных осложнениях врачи разговаривали с 39,6% родителей. 72,4% родителей младших девочек отметили подробность сообщения о режиме девочки и 72% - о гигиене девочки.

Несколько выше показатели по ответам родителей девочек старшего возраста. Так, 72,6% родителей отметили подробный рассказ о лечении, но о возможных осложнениях при лечении родителям старших девочек сообщалось лишь в 38,3% случаев. 76% родителей отметили, что врач подробно рассказывает о режиме и 74,9% - о гигиене девочек.

Представляют интерес ответы девочек старшего возраста, насколько они осведомлены о назначаемом им лечении. 80,2% девочек, бывших на амбулаторном приеме, ответили, что врач подробно рассказал им о назначенном лечении. С другой стороны, только 58% девочек, находящихся на лечении в стационаре, отметили, что врач объяснял, как их будут обследовать и лечить.

После предоставления информации о состоянии здоровья девочки, методах ее обследования и лечения врач должен получить так называемое <информированное согласие> родителей, а также девочек старше 15 лет на определенное лечение. Однако только 52,6% врачей считают, что родители обладают правом выбора метода лечения, а в своей практике лишь 10,6% врачей почти всегда получают согласие на назначаемое лечение; 44,7% - редко интересуются мнением родителей по лечению и столько же врачей (44,7%) вообще не спрашивают согласия родителей на назначаемое лечение. Эти данные подтверждаются ответами родителей: всего 31,9% родителей девочек младшего возраста и 42,9% родителей девочек старшего возраста написали, что врач советовался с ними по назначенному лечению.

Далее...