|
Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев, М.М. Михайлов, И.Н. Соколова, И.В. Сагайдак, М.Ш. Ахметов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
В начало
(Окончание)
В РОНЦ с 1990 г. выполнено 36 дистальных резекций поджелудочной железы. По обьему резекции ткани поджелудочной железы все они могут быть отнесены к половинным левосторонним и субтотальным резекциям органа. В первом случае пересечение поджелудочной железы осуществляется по левому контуру верхней брыжеечной вены, на уровне тела поджелудочной железы, при субтотальной резекции - на уровне головки, справа от верхней брыжеечной вены. Операция всегда сопровождалась спленэктомией. Дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия с удалением или резекцией прилежащих органов была выполнена 11 больным. При этом удалялись или резецировались: левая почка, левый надпочечник, желудок, ободочная кишка, диафрагма. У 2 больных операция включала резекцию верхних брыжеечных сосудов. Операция сопровождалась осложнениями у 7 (19,4%) больных, летальность составила 2,7%. Частота и характер отдельных осложнений: поддиафрагмальный абсцесс - 3 (8,3%) больных, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, острый послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, пневмония, острый послеоперационный психоз - по 1 (2,7%) осложнению. Причиной летального исхода у единственного умершего больного явилось кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта. Из 36 оперированных рак поджелудочной железы был у 15 больных. Из числа последних у 3 больных гистологическая структура опухоли соответствовала нейроэндокринному раку, у 1 больной - цистаденокарциноме. Указанные 4 больных в связи с биологически более благоприятной структурой опухоли исключены из анализа отдаленной выживаемости. Еще один больной не включен в анализ выживаемости из-за значительной распространенности рака поджелудочной железы и заведомо паллиативной операции. Медиана продолжительности жизни среди 10 больных составила всего 6,6 мес, 1 год прожило 33% больных, 2 года никто не прожил. Все больные умерли от прогрессирования заболевания. Минимальная продолжительность жизни (4 мес) была среди тех, кому выполнена резекция верхних брыжеечных сосудов и прилежащих органов.
Таким образом, очевидно, что дистальная резекция поджелудочной железы по поводу аденокарциномы тела или хвоста поджелудочной железы является достаточно сложной, но вполне переносимой операцией. Отдаленная выживаемость при этом неудовлетворительна.
Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения в виде стандартной ГПДР больных раком головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха, значительная частота локорегионарных рецидивов после операций, указание в литературе на хорошие отдаленные результаты после расширенных ГПДР по поводу рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, сообщенные японскими исследователями [12-14], - все это явилось основанием для накопления собственного опыта расширенных ГПДР в России.
Расширенная ГПДР помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, удаляемыми при стандартной ГПДР, предполагает резекцию поджелудочной железы на границе тела и хвоста органа, удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной ткани, лимфатических сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя - уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя - уровень нижней брыжеечной артерии, правая - ворота правой почки, левая - левая почечная ножка. В этих пределах осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и юкстарегионарного лимфоколлектора. К последнему относятся группы лимфоузлов: N8 - по верхнему краю тела поджелудочной железы, N9 - по нижнему краю тела поджелудочной железы, N10 - вокруг общего печеночного протока, N11 - вокруг чревного ствола, N12 - вокруг верхней брыжеечной артерии, N13 - вокруг средних толстокишечных сосудов, N14 - парааортальная группа лимфоузлов. При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены последняя резецируется с одномоментной ее пластикой. Реконструктивный этап операции не отличается от такового при стандартной ГПДР. Подобные операции в РОНЦ выполняются с 1997 г. Выполнено 13 расширенных ГПДР. В трех случаях операция сопровождалась резекцией верхней брыжеечной вены.
Средняя продолжительность расширенной ГПДР составляет 7 ч 27 мин + 1ч 32 мин, средняя кровопотеря - 3233 + 1067 мл. Для сравнения: время стандартной ГПДР - 4 ч 48 мин + 36 мин, кровопотеря 1815 + 632 мл.
Осложнения развились у 12 (92%) больных, от осложнений раннего послеоперационного периода никто не умер. Характер и частота отдельных осложнений: несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - 4 (31%), послеоперационная диарея - 12 (92%), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, наружный тонкокишечный свищ, наружный панкреатический свищ, эрозивное кровотечение в области операции, сахарный диабет - по 1 (7,7%) осложнению, кровотечение из острых язв желудочнокишечного тракта - 2 (15,4%), поддиафрагмальный абсцесс - 2 (15,4%). При сравнении осложнений среди больных, перенесших ГПДР в двух вариантах, отмечается достоверно более высокий уровень осложнений среди перенесших расширенную ГПДР (t=5,8). Достоверное различие обусловлено более высокой частотой послеоперационной диареи среди перенесших расширенную операцию. Диарея является следствием денервации кишечника при скелетизации верхних брыжеечных сосудов. Частота несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза также выше после расширенной, чем после стандартной операции, хотя различие статистически не достоверно. Можно предположить, что высокая частота осложнения (31%) связана с дистальным пересечением поджелудочной железы и ухудшением кровоснабжения ее культи.
Обращает внимание низкое качество жизни оперированных больных в поздние сроки после операции: плохо коррегируемая диарея, выраженная потеря массы тела, отечный синдром - неизбежные спутники больных на протяжении не менее полугода после расширенной ГПДР. Из 5 умерших больных после расширенной ГПДР в сроки более 2 мес у 3 имела место высокая кишечная непроходимость, обусловленная локорегионарным рецидивом и канцероматозом брюшины.
Выполнение расширенных ГПДР сопровождалось более углубленным патологоанатомическим изучением удаленного во время операции комплекса.
По поводу рака головки поджелудочной железы выполнено 5 расширенных ГПДР. У 3 больных имела место опухолевая инвазия брыжеечных сосудов, у 2 из 5 оперированных выполнена резекция верхней брыжеечной вены. В среднем микроскопическому исследованию подвергнуто 35 регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов. У всех (100%) оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы, у 80% - метастазы обнаружены в лимфоузлах юкстарегионарного коллектора. Из 5 оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы 4 умерли в сроки: 2, 6, 7, 14 мес. Медиана продолжительности жизни составила 6,5 мес. После операции 1 больной живет 6 мес без признаков прогрессирования заболевания. Из умерших только 1 больная умерла через 2 мес после операции от абсцессов печени. Скончались от прогрессирования заболевания 3 других больных. Патологоанатомическое исследование у 1 из них выявило рецидив в области операции, множественные метастазы в печень.
По поводу рака дистального отдела общего желчного протока расширенная ГПДР выполнена 1 больному. Тщательное патологоанатомическое исследование удаленного препарата выявило инвазию опухоли в головку поджелудочной железы и метастазы рака в лимфоузлы регионарных и юкстарегионарных групп. Больной умер от генерализации заболевания через 8 мес.
По поводу рака большого дуоденального сосочка выполнено 5 расширенных ГПДР. У 2 из 5 опухоль распространялась на головку поджелудочной железы, N1- регионарный лимфоколлектор был поражен метастазами у 80%, N2 - юкстарегионарный лимфоколлектор был поражен метастазами рака у 60% оперированных. Из 5 оперированных 1 больной умер через 19 мес. Остальные живут: 18, 14, 6, 2 мес. Причем у первого из них выявлены локорегионарный рецидив, метастазы в медиастинальные и периферические лимфоузлы.
На основании изложенного можно констатировать, что эффективность хирургического лечения больных билиопанкреатодуоденальным раком зависит: во-первых, от гистологической структуры опухоли, во-вторых, от ее локализации. Гастропанкреатодуоденальная резекция как в стандартном, так и в расширенном варианте, выполняемая по поводу аденокарциномы поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока, не приводит к сколько-нибудь значительному увеличению жизни больных. Результаты тщательного, сверхобычного, патологоанатомического изучения удаленных препаратов, наличие локорегионарного рецидива и отдаленных метастазов у больных после операции свидетельствуют о уже распространенном характере заболевания на момент операции и заставляют сомневаться в возможностях расширенной ГПДР как метода профилактики локорегионарного рецидива. Это относится и к дистальным резекциям поджелудочной железы по поводу аденокарциномы органа.
По-видимому, действительное улучшение отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы и дистального холедоха надо искать на пути комбинирования хирургического и химиолучевого методов лечения.
Современная онкология, Том 2/N1/2000
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. М., УДН, 1991; 112.
Kimura W., Morikane K., Futakawa N. et al. A new method of Duodenum-preserving Subtotal Resection of the Head of the Pancreas based on the Surgical Anatomy. Hepatogastroenterology, 1996; 43: 463-72.
Pradere B., Julia C.H., Rimailho J., Bloom E. Et al. Pancreatectomies gauches avec conservation de la rate sans son pedicle. Ann. Chir. 1992; 46(7): 620-4.
Takada T., Yasuda H., Uchiyama K., Hasegawa H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy. A new technique for complete excision for head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology, 1993; 40(4): 356-9.
Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg. Gynecol.Obstet. 1978; 146: 959-62.
Егиев В.И., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке. Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2: 82-7.
Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. 1998; 3(1): 96-111.
Lygidakis N.J. Reconstruction of Alimentary Continuity after Subtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996; 43: 971-9.
Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Experience with 647 Consecutive Tumors of the Duodenum, Ampulla, Head of Pancreas and Distal Common Bile Duct. Ann.Surg., 1989; 210(4): 544-56.
Буриев И.М., Икрамов Р.З. Дистальная резекция поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2: 136-8.
Dalton R.R., Saar M.G., van Heerden J.A., Colby T.V. Carcinoma of the body and the tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery, 1992; 111: 489-94.
Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y.O. et al. Practical usefulness of Lymphatic and Connective Tissue Clearance for the Carcinoma of the Pancreas Head. Ann.Surg. 1988; 208: 215-20.
Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postoperative Quality of life in an Extended Pancreatectomy for Adenocarcinoma of Pancreas. Hepatogastroenterology, 1996; 43(8): 320-5.
Shirai Y., Tsukada K., Ohtani T., Hatakeyama K. Carcinoma of the Ampulla of Vater: Is Radical Lymphadenectomy Beneficial to Patients with Nodal Disease? Journal of Surgical Oncology. 1996; 61: 190-4.
Написать комментарий
|
