Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом

Н.М. ХМЕЛЬНИЦКАЯ, В.В. ВЛАСОВА, В.А. КОСЕНКО

НИИ уха, горла, носа и речи (дир. - член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ проф. А.А. Ланцов), Санкт-Петербург

В начало...

В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи в течение многих лет с успехом применяется оригинальная методика оценки внешней иммунологической активности небных миндалин. Изучены и обобщены результаты исследований, проведенных среди больных хроническим тонзиллитом с 1997 по 1999 г. Установлена зависимость уровней внешней функциональной активности небных миндалин от возрастных показателей и клинических проявлений хронического тонзиллита. Выявлены дополнительные сведения о взаимосвязи лимфоцитопоэтической продукции небных миндалин и гормональных особенностей организма, состояния обмена веществ, экологических и физических факторов. Изучение прижизненной функциональной активности небных миндалин является необходимым методом исследования в изучении "местного" иммунитета слизистых оболочек лимфоидного глоточного кольца.

Ключевые слова:

хронический тонзиллит, небные миндалины, функциональная активность, возраст, экология

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки занимают одно из ведущих мест среди всех заболеваний ЛОР-органов. Современная наука располагает новейшими теоретическими данными о функции и строении тонзиллярного аппарата, которые заставляют пересмотреть вопросы возникновения и развития хронического тонзиллита (ХТ) с учетом богатого и разнообразного материала, накопленного современной клиникой [3]. Важной функцией лимфоидных органов является создание оптимального микроокружения для пролиферации и созревания лимфоцитов с последующей поставкой зрелых эффекторных клеток иммунной системы в разные органы и ткани [43, 49, 50].

Имеются основания полагать, что в лимфоэпителиальных органах (ЛЭО), каковыми являются миндалины, роль такого микроокружения может играть ретикулярный эпителий зон лимфоэпителиального симбиоза (ЛЭС), а именно участки криптального эпителия [14-16]. В связи с этим большое значение придается исследованиям лимфоэпителиального компартмента небных миндалин (НМ) в условиях их хронического воспаления. В то же время функциональная характеристика миндалин при ХТ остается далеко не полной и нуждается в дальнейшем уточнении. Предложенные в разное время многочисленные методы оценки иммунофункционального состояния НМ, основанные на исследовании материала с поверхности НМ, смывов из ротовой части глотки [47]; мазков-перепечатков с зевной поверхности НМ [22]; мазков-отпечатков со слизистой оболочки лакун НМ [29]; цитограмм содержимого крипт и ткани НМ [5, 32] имеют определенные недостатки.

В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи более 10 лет с успехом применяется оригинальная методика, позволяющая прижизненно оценить внешнюю иммунологическую функцию НМ. Основные положения этой методики представлены во многих научных трудах, а различные нарушения внешней иммунной функции НМ при ХТ выделены в три основные группы (см. рисунок) [21, 35, 36]. Метод получил положительную оценку среди специалистов как уникальный и широко применяется как в клинической практике, так и в научных работах [2, 19, 27]. В результате многолетнего применения данной методики накопился определенный научно-исследовательский материал и клинико-диагностический опыт, который представилось возможным обобщить и проанализировать с современных научных позиций.

Микрофотографии содержимого крипт небных миндалин (НМ). а - хорошее функционирование НМ при отсутствии выраженных клинических признаков ХТ. Малые лимфоциты (светлые клетки), лимфоциты в стадии бластной трансформации как реакция на поглощенный антиген (темные клетки). Многие из трансформирующихся клеток в состоянии активного движения (выпустили псевдоподии). Фон светлый, чистый, со значительным количеством гранул от распавшихся клеток. б - высокая активность лимфоидной ткани НМ в начальной фазе ХТ (гипертрофированная форма). В крипте большое количество лимфоцитов как следствие высокой активности лимфоидной ткани миндалины на повышенное бактериальное обсеменение среды крипт. Увеличена степень десквамации эпителия. в - состояние декомпенсации иммунологической функции при наличии высокой степени бактериального обсеменения (по данным бактериологического исследования). Лимфоцитов немного, высокая степень десквамации эпителия крипт, развившаяся в порядке компенсации недостаточности иммунологической функции лимфоидной ткани миндалины. г - то же состояние вследствие нарушения эвакуаторной функции в крипте миндалины, имеется высокая степень загрязнения среды крипты продуктами распада биологического материала и микроорганизмами (палочки, вибрионы). д - состояние полной декомпенсации иммунологической функции. Лимфоциты отсутствуют. Имеется высокая степень десквамации эпителия крипт. При микроскопии просматривается наличие разнообразных микроорганизмов.

С этой целью за период с 1997 по 1999 г. нами обследовано 1493 больных ХТ. Оценивались анамнестические и клинические данные, а также цитологическая и микробиологическая картина. ХТ диагностировался на основании положений классификации И.Б. Солдатова, принятой в 1975 г. Все обследованные объединены в группы по возрастным критериям: 1-я группа от 0 до 6 лет, 2-я - от 7 до 15 лет (младшие возрастные группы); 3-я - от 16 до 25 лет; 4-я - от 26 до 35 лет; 5-я - от 36 до 45 лет (средние возрастные группы); 6-я группа от 46 до 55 лет и 7-я - старше 55 лет (старшие возрастные группы). Число больных, направленных на обследование по поводу ХТ, из года в год увеличивалось с 14% в 1997 г. до 73% в 1999 г. всех проходивших лечение. Среди обследованных больных большую часть составили младшие (1-я - 5,9%; 2-я - 31,9%) и средние возрастные группы (3-я - 26,4%). Этот факт позволяет выдвинуть утверждение о необходимости более критического отношения к проблеме заболеваемости ХТ в школьном и юношеском возрастах. В старших возрастных группах (6-я - 3,5%; 7-я - 1,9%) количество обследованных больных снижается, что согласуется с исследованиями других авторов [31].

Результаты исследований

Анализ цитологических исследований содержимого крипт НМ выявил повышенную замутненность фона и образования слизи в средних возрастных группах (3-й, 4-й и 5-й) (табл. 1). В младших (1-й и 2-й), а также в старших возрастных группах (6-й и 7-й) межклеточная среда также имела мутный фон, но в меньшем количестве. При этом в средних возрастных группах (3-й, 4-й и 5-й) обнаруживалось повышенное количество микроорганизмов (МО), расположенных в виде микроколоний или отдельных особей. В несколько раз меньше МО было в остальных группах. Чаще всего обнаруживались вибрионы, спирохеты, цепочки кокков. Отмечается усиление распада МО в 3й, 5-й группах, что характеризуется повышением количества крупно- и мелкозернистого детрита. В остальных группах детрит был также представлен в виде зерен биологического материала в значительном числе. Патологическая выработка слизистых компонентов связана, по-видимому, с увеличением количества МО, попавших из ротовой полости.

Таблица 1. Данные цитологического исследования содержимого крипт небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом по группам (M m)
Содержимое крипт	Группы
	1-я	2-я	3-я	4-я	5-я	6-я	7-я
Лимфоциты	42,92 0,85	48,68 4,27	34,44 2,55	34,42 2,26	30,85 2,14	18,11 1,36	22,53 2,20
Эпителиальные клетки	71,51 12,4	78,99 4,10	96,13 6,81	121,30 23,51	122,17 24,40	110,83 22,24	86,40 26,85
Микроорганизмы	2,06 1,13	1,00 2,70	11,70 2,55	9,25 4,26	14,58 2,03	2,00 0,67	0,58 0,38
Фон
мутный	1,50 0,12	1,75 0,09	8,37 0,50	7,25 0,78	7,63 0,56	3,54 0,08	1,63 0,06
светлый	8,69 1,39	7,75 1,03	1,50 0,88	2,90 0,67	2,98 0,90	6,64 1,12	8,07 0,09
Детрит
крупнозернистый	4,51 0,87	3,8 0,07	9,63 2,13	6,50 1,88	7,5 0,89	3,67 0,50	4,97 1,0
мелкозернистый	5,30 1,04	4,0 1,9	4,53 1,34	4,8 1,02	4,9 0,06	2,90 0,81	5,11 2,02
Примечание: р<0,05.

Обильное микробное заселение лакунарной среды и биологические продукты, образованные при их распаде, создают условия для усиленного реагирования клеточных образований ЛЭС, которым является ретикулярный эпителий. Десквамация эпителия иенее выражена в 1-й и 2-й группах, а в 3-й, 4-й и 5-й группах количество клеток эпителия повышено по сравнению с остальными группами. Отмечено, что увеличение слущенности эпителиальных клеток прямо пропорционально росту числа МО, просматриваемых при микроскопии. Перечисленные неспецифические факторы и механизмы составляют первый "эшелон" защиты слизистых оболочек и в кооперации с процессами антигенспецифических реакций лимфоидной ткани складываются в понятие "местный иммунитет" слизистых оболочек [45].

Следует согласиться с мнением ученых, что при наличии воспаления, особенно хронического, в ЛЭО, которыми являются НМ, происходит нарушение или снижение функционирования защитных механизмов слизистых оболочек, что приводит к первоначальной поломке клеточного "барьера" и включению механизма ретикуляции эпителия, который "отражает межклеточные взаимодействия между эпителиоцитами и лимфоцитами в иммунном ответе" в ответ на антигенное раздражение [13].

Барьерные свойства эпителиального слоя дополняются активностью клеток более глубоких слоев слизистой - в основном клеток фагоцитарных звеньев и лимфоцитов. При микроскопии содержимого крипт НМ удается различать малые лимфоциты, лимфоциты в стадии бластной трансформации. Лимфоциты, имеющие продолговатую, вытянутую форму, можно расценить, как находящиеся в состоянии движения, чаще они обнаруживаются при активном состоянии миндалин. Многоклеточные кластеры, формирующиеся в просвете крипт из малых лимфоцитов, иммунобластов и макрофагов вследствие их взаимной адгезии, свидетельствуют об инициации процессов иммуногенеза после выхода указанных клеток за пределы эпителиального пласта [34]. Нередко именно такие островки клеток чаще всего обнаруживаются при хорошей функциональной способности НМ.

Лимфоциты (зернистые шары), имеющие большое число мелких гранул, образовавшихся при распаде микробов, находятся в более пассивном состоянии. При перегруженности функциональной активности НМ количество таких зернистых шаров повышается. Лимфоциты с нечеткими, травмированными краями чаще обнаруживаются при плохо выраженной иммунной защите НМ. При цитологическом исследовании содержимого крипт НМ количество лимфоцитов выше в 1-й и 2-й группах (42,92 0,85; 48,68 4,27) и меньше в 6-й и 7-й (18,11 1,36; 22,53 2,20). Среди остальных групп количество лимфоцитов находилось на относительно одинаковом уровне.

Далее...