Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения

Проф. В.Т. ПАЛЬЧУН, проф. А.И. КРЮКОВ, А.Б. ТУРОВСКИЙ, канд. мед. наук М.Н. ШУБИН, В.С. ЦЫГАНКОВА

Кафедра оториноларингологии (зав. - член-корр. РАМН засл. деятель науки РФ проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета РГМУ и Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ

В начало...

Представлен обзор и дана сравнительная оценка известных методов диагностики и лечения дисфункции слуховой трубы. Предложены новые методы лечения различных форм длительной дисфункции слуховой трубы на основе этиопатофизиологических принципов. Проведен анализ лечения 36 больных с тубарной дисфункцией.

Ключевые слова:

тубарная дисфункция, эндоскопическая диагностика, эндомикрохирургическая коррекция

Первые упоминания о слуховой трубе можно отнести к 500-м годам до н.э. [21]. В 1562 г. B. Eustachio впервые детально описал ее анатомическое строение. В 1960 г. решением VII международного съезда анатомов евстахиевой трубе дано наименование "слуховая труба" и тем самым подчеркнуто ее значение для слуховой функции.

Особое внимание привлекает к себе слуховая труба в последние 40 лет в связи с развитием эндоскопической функциональной хирургии. Раньше почти единственным методом лечения хронического среднего отита была общеполостная операция и отохирурги стремились к изоляции слуховой трубы, закрытию ее барабанного устья [12]. В последнее время, с развитием функциональных операций, намечается тенденция к восстановлению или улучшению функционального состояния слуховой трубы.

Слуховая труба является одной из наиболее важных вспомогательных структур среднего уха, она выполняет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе. Кроме того, важна дренажная функция слуховой трубы [17].

Слуховая труба вместе с барабанной полостью развивается из первой жаберной щели (из глоточного кармана). Одним концом она открывается на передней стенке барабанной полости, другим - на боковой стенке носоглотки. Слуховая труба состоит из двух отделов: латерального (костного) и медиального (перепончатохрящевого). Ее длина у взрослых около 36 мм, из которых около 26 мм занимает перепончатохрящевой отдел и 12 мм - костный. Оба отдела образуют тупой угол, открытый медиально и книзу. В месте перехода одного отдела в другой находится перешеек - практически самое узкое место трубы, около 2 мм в диаметре (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия слуховой трубы и полостей среднего уха (по Bezold, [16]). 1 - барабанная полость, 2 - ostium tympanicum, 3 - ostium pharyngeum, 4 - aditus ad antrum, 5 - antrum, 6 - сосцевидные ячейки, 7 - паратимпанальные ячейки, 8 - перешеек.

Многочисленные индивидуальные варианты формы слуховой трубы представлены Н.А. Паутовым [13] в виде трех основных типов. Первый тип больше напоминает трубу животных и детей. Труба имеет прямую форму, ее просвет постепенно расширяется по направлению от барабанной полости к глоточному устью, сужение почти не выражено. Второй тип является самым распространенным. Слуховая труба имеет выраженное сужение и S-образно изогнута по всей длине. При третьем типе сужение особенно узкое, а труба сильно изогнута, имеется коленообразный перегиб трубы вниз в области сужения. Этот тип свойствен лептопрозопическим и долихоцефалическим черепам.

В барабанную полость слуховая труба открывается в области передней стенки на высоте трети барабанной полости овальным отверстием - барабанным устьем слуховой трубы размером 4,5 3,3 мм. Перепончатохрящевой отдел слуховой трубы начинается на боковой стенке носоглотки глоточным устьем, расположенным на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Устье слуховой трубы сверху и сзади окружено хрящевым валиком, несколько выдающимся в просвет носоглотки. От заднего края трубного валика отходит складка слизистой оболочки (plica salpingopharyngea), в толще которой заложен пучок мышечных волокон, отходящих от верхнего сжимателя глотки. Сзади от этой складки находится щелевидное углубление - глоточный карман, в котором расположены небольшие скопления лимфоидной ткани, образующие трубную миндалину.

В физиологическом состоянии перепончатохрящевой отдел трубы закрыт, открытие происходит под действием двух мышц: m. tensor veli palatini (начинается она на угловом шипе клиновидной кости, на медиальной части трубы и на ее передней стенке заканчивается, вплетаясь в мягкое небо) и m. levator velli palatini (начинается от нижней поверхности височной кости и задней трети слуховой трубы, отделяясь от нее в средней части соединительной тканью и в передней - жировой тканью, под глоточным устьем мышца вплетается в мягкое небо) [11]. Функционально наименее значимой из паратубарных мышц является m. salpingopharyngeus.

Правильное и периодическое открытие слуховой трубы находится под влиянием барабанной струны, содержащей слюноотделительные волокна. Понижение давления в барабанной полости приводит к раздражению барабанной струны, возникает усиленная саливация, вызывающая глотательный акт и, следовательно, раскрытие трубы.

Переходя к обсуждению проблемы тубарной дисфункции, уместно прежде всего рассмотреть диагностические методы, используемые в оценке состояния этого органа.

В качестве основного метода для оценки кондуктивного компонента тугоухости, обусловленного патологией трубы, рассматривается тональная аудиометрия, прежде всего пороговая. Однако, учитывая значительное количество заболеваний уха, при которых нарушение слуха носит кондуктивный характер, следует отметить, что тональная аудиометрия может иметь диагностическую ценность только в сочетании с другими методами исследования, например с тимпанометрией. Необходимо учитывать тот факт, что тимпанометрическая картина, в частности после перенесенного острого воспаления среднего уха, восстанавливается позже. Иногда восстановление нормальной тимпанограммы происходит только через несколько месяцев после заболевания [14].

Аналогичные трудности возникают и при оценке тимпанограмм. Так, согласно общепринятой классификации [18], кривая В регистрируется в случаях заполнения полостей среднего уха экссудатом при остром отите, при латентном и экссудативном среднем отите, связанных с дисфункцией слуховой трубы. Подобная тимпанометрическая кривая может быть зарегистрирована также при адгезивном среднем отите (рис. 2).

Рис. 2. Типы тимпанометрических кривых по классификации J. Jerger [18]. 1 - тип А (нормальная кривая); 2 - тип В, регистрируется в случае заполнения среднего уха экссудатом; 3 - тип С, регистрируется при нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления; 4 - тип D, регистрируется при атрофии и умеренно выраженном рубцовом изменении барабанной перепонки; 5 - тип Е, регистрируется в случае разрыва цепи слуховых косточек.

При нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления регистрируются кривые типа С. Это объясняется тем, что жесткость барабанной перепонки, которой соответствует максимальное значение акустической проводимости, отмечается при соответствии отрицательного давления в обтурированном наружном слуховом проходе отрицательному давлению в полостях среднего уха. Существует 3 варианта кривых типа С.

Однако совпадение конфигурации тимпанограмм при столь различных патологических состояниях не создает серьезных проблем при их комплексной оценке в совокупности с другими методами [15].

Не менее важна оценка вентиляционной функции слуховой трубы. В клинике для этой цели чаще всего производится определение степени проходимости слуховой трубы; т.е. способности воздуха проходить через слуховую трубу (свободную или заполненную экссудатом) при повышении давления в носоглотке или в барабанной полости.

Существуют различные методы оценки проходимости слуховой трубы, для удобства их можно разделить на группы.

1. Простые качественные пробы: исследование проходимости трубы при обычном глотании (I степень); опыт Тойнби (II степень); опыт Вальсальва (III степень); продувание слуховой трубы по Политцеру (IV степень); катетеризация слуховой трубы (V степень).

2. Аэродинамические методы: метод нагнетания, или туботимпанальноаэродинамический; метод выравнивания давления; пневмотубометрия в носоглотке.

3. Акустические методы, среди которых наиболее распространенным является тубосонометрия. В наружный слуховой проход помещается микрофон, в нос подается звук, затем больного просят произвести глотательные движения, в момент открытия слуховой трубы происходит усиление звука.

Несмотря на сравнительную простоту исполнения, все эти методы недостаточно физиологичны и точны. Обращает на себя внимание несоответствие результатов при использовании различных методов исследования. Так, при обследовании 90 пациентов с нормальным слухом и тимпанограммой типа А назофарингеальное давление, необходимое для открытия слуховой трубы, при использовании туботимпанальноаэродинамического метода оказалось равным 427,0 178,4 мм вод. ст., а для тубосонометрии - 314,3 120,0 мм вод. ст. [19].

Исходя из вышеизложенного, понята необходимость комплексного подхода к оценке вентиляционной функции слуховой трубы с учетом клинических данных. Важное значение имеет дренажная функция слуховой трубы. Именно она определяет состояние защитной и вентиляционной функций. Известно, что эпителий слуховой трубы и барабанной полости - цилиндрический мерцательный. Причем на нижней и боковой стенках преобладают реснитчатые клетки, а на верхней - бокаловидные. Движения ресничек эпителия направлены в сторону глоточного устья слуховой трубы. Это обеспечивает эвакуацию слизи и частиц слущенного эпителия из слуховой трубы в носоглотку.

Далее...