Место макролидов в антибактериальной терапии среднего отита у детей

Проф. М.Р. БОГОМИЛЬСКИЙ, проф. Т.И. ГАРАЩЕНКО

Кафедра детской оториноларингологии (зав. - член-корр. РАМН проф. М.Р. Богомильский) РГМУ

В начало...

Применяли новый макролид вильпрафен (джозамицин) при различных воспалительных процессах среднего уха у 50 детей. Некоторым проводили комплексное лечение (сочетание с ринопронтом и мукопронтом). Клиническое излечение (прекращание отореи) достигнуто у 41 больного. Препарат рекомендуется при отсутствии эффекта от лечения пенициллинами и цефалоспоринами, в случаях аллергических реакций на эти антибиотики, а также при одновременном аденоидите и обострении хронического тонзиллита.

Ключевые слова:

макролиды, воспаление среднего уха у детей, лечение

В настоящее время основной группой антибиотиков для лечения средних отитов являются пенициллины. Наиболее распространен из них ампициллин, однако он всасывается в желудке лишь на 50%, поэтому вынужденно применяется в больших и частых дозировках. Его аналог - амоксициллин (детская форма оспамокс) всасывается гораздо лучше, на 90-95%. Однако существенным недостатком амоксициллина является его малая aктивность по oтношению к стафилококку, поэтому его комбинируют с оксациллином (ампиокс), более активным по отношению к этому микробу. Известно, что все эти препараты разрушаются бета-лактамазой (пенициллиназой), продуцируемой устойчивой к пенициллинам микрофлорой. В подобных случаях ищут выход в применении комбинированных антибиотиков - коамоксиклавов (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой). Клавулановая кислота связывает бета-лактамазу, предохраняет от разрушения беталактамное кольцо антибиотиков и предупреждает тем самым его инактивирование [1, 7].

Таким образом, применение пенициллинов, впрочем так же, как и цефалоспоринов, не решает окончательно проблемы антибактериальной терапии, в частности при среднем отите. В связи с этим оправдано и правомерно использование и других групп антибиотиков, в особенности при внутрибольничной инфекции.

В последнее время наше внимание привлекла группа антибиотиков, относящихся к так называемым новым макролидам, с учетом перспективы их использования в оториноларингологии [6]. Макролиды обладают рядом свойств, довольно привлекательных для нашей специальности. Они обладают широким антимикробным действием (примерно таким же, как и природные пенициллины), антибактериальной активностью по отношению к респираторным патогенам, легко проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и уха, быстро и интенсивно в ней накапливаются, еще лучше концентрируются в воспаленных тканях и экссудате барабанной полости, и, что особенно важно, - в лимфоидной ткани. Макролиды являются редкими антибиотиками, проникающими внутрь клетки, и поэтому эффективно воздействуют на атипичные внутриклеточные формы бактерий - хламидии и микоплазмы. Очень важно, что в большинстве случаев у штаммов стафилококка, устойчивых к пенициллину, аминогликозидам и тетрациклину, чувствительность к макролидам сохраняется.

Некоторые представители макролидов известны давно, например эритромицин и олеандомицин широко применялись в оториноларингологии. Однако эти "старые" макролиды имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое использование, особенно в педиатрической практике. К таким недостаткам первого поколения макролидов относятся легкость разрушения в кислой среде желудочно-кишечного тракта, быстрое выведение из организма с желчью и фекалиями, что делает необходимым частый прием препарата в течение суток, выраженные диспептические расстройства, малая активность по отношению к стафилококку, отрицательное влияние или плохое сочетание с приемом других препаратов, горький вкус. Следует отметить, правда, что и старые, и новые макролиды одинаково плохо проникают в спиномозговую жидкость. Большинства этих недостатков лишено поколение макролидов второго выбора (или новые макролиды): азитромицин, мидекамицин, рокситромицин, диритромицин, кларитромицин, джозамицин, ровамицин. По химическому строению они сходны с эритромицином, отличаясь от него числом атомов в лактамном кольце. Поэтому новые макролиды часто обозначают как 14-, 15- и 16-членные макролиды.

Некоторое время назад мы успешно применили в нашей клинике при острых и хронических риносинуситах и даже орбитальных осложнениях у детей один из новых макролидов - рокситромицин (рулид) [2, 3].

В настоящем сообщении приводим наш положительный опыт использования другого нового макролида - джозамицина (вильпрафена) при различных формах воспалительного процесса в среднем ухе в детском возрасте.

Вильпрафен выпускается в виде таблеток (1 таблетка содержит 500 мг джозамицина), а также суспензии по 100 мл во флаконе, снабженном мерным стаканчиком (1 мл - 300 мг). Существует также вильпрафен форте с б<ольшим содержанием активного вещества (10 мл - 600 мг пропионата джозамицина). Препарат активен в отношении грамположительных аэробов: стафилококка, стрептококка, продуцирующих бета-лактамазу, гемофильной палочки, а также атипичных возбудителей: хламидий и микоплазмы. Вильпрафен быстро адсорбируется в желудке, уже через 1 ч его концентрация в плазме достигает максимума. Через 12 ч в тканях еще сохраняется достаточная для эффективного действия препарата концентрация. Взрослым и подросткам рекомендовано применять вильпрафен в виде таблеток, причем первый прием составляет 1000 мг (2 таблетки), в дальнейшем по 500 мг дважды в сутки.

Нами препарат назначался детям лишь в виде суспензии, суточная доза составила 30-50 мг/кг массы в 2 приема. В зависимости от возраста и веса ребенка рекомендуем следующие примерные дозировки (таблица).

Дозы вильпрафена при среднем отите у детей взависимости отвозраста и веса
Возраст	Масса тела, кг	Суточная доза суспензии, мл
до 1 года	5,5-10,0	7,5-15,0
от 1 года до 6 лет	10,0-21,0	15,0-30,0
от 6 до 14 лет	свыше 21	30,0

Отмечено [6], что в редких случаях при лечении вильпрофеном наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта; в наших наблюдениях побочных реакций не было. Мы применяли препарат начиная с 1 года, хотя он может быть назначен даже новорожденным. В этом случае лечение проводится под контролем функции печени, поскольку 5 мл вильпрафена содержат, помимо активного вещества, 3,25 сахарозы. Следует иметь в виду, что лекарство должно быть использовано после открытия флакона в течение одного месяца.

Суспензия вильпрафена применена нами в клинике у 50 детей со средним отитом, из них 20 - с острым гнойным воспалением среднего уха (ОСО), 20 - с затяжным (более 1 мес) или рецидивирующим (не менее 2 рецидивов в течение года) течением, 10 - с обострением хронического гнойного мезотимпанита. Возраст детей от 1 года до 12 лет. Все они до поступления в стационар лечились антибиотиками (кроме макролидов) или котримаксазолом в амбулаторных условиях. Антибиотики применяли в течение 6-10 дней. Результат оценивали как положительный в случаях улучшения общего состояния и прекращения гноетечения, как отличный - при эрадикации возбудителя. При рецидивирующем среднем отите хорошим считался результат, если гноетечение не повторялось приблизительно в течение года. Лечение антибиотиками продолжалось 6-7 дней, даже если выделения из уха прекращались раньше.

При назначении и проведении лечения учитывались следующие данные: терапия антибиотиками до поступления в стационар, данные бактериологического исследования и чувствительность к антибиотикам, длительность и характер гноетечения, отоскопическая картина, состояние слуховой функции и слуховой трубы, число рецидивов и обострений, проведенный парацентез, состояние носа и околоносовых пазух и нижних дыхательных путей (трахеобронхиты), наличие и состояние аденоидов, данные рентгенологического исследования височных костей и т.д.

Микробный пейзаж не отличался от типичных данных (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), при обострении хронического гнойного среднего отита отмечено увеличение доли стафилококка.

У 26 больных одновременно с вильпрафеном мы применяли препараты ринопронт и мукопронт [4, 5]. Ринопронт назначали в случаях аденоидита одновременно с воспалением среднего уха. Ринопронт относится к псевдоэфедринам, его сосудосуживающее и противоотечное действие не связано с прямым влиянием на мерцательный эпителий носа и носоглотки, а происходит опосредованно через кровеносные сосуды. В связи с этим его можно применять более 1 нед. Второй компонент ринопронта - карбиноксамин оказывает антигистаминное действие, а также обладает седативным эффектом. Мы давали детям ринопронт в виде сиропа в возрастной дозировке. Несмотря на отсутствие отрицательного влияния ринопронта на мерцательный эпителий, его применение свыше 3 нед все же не рекомендуется.

У 11 больных одновременно с воспалительным процессом в среднем ухе отмечались явления трахеобронхита. Им наряду с антибиотиком назначался препарат мукопронт, действующим началом которого является карбоцистеин, вызывающий разжижение вязкого секрета. В то же время мукопронт активизирует функцию мерцательного эпителия. Некоторые авторы полагают, что его применение при воспалительных процессах в среднем ухе полезно также в связи с усилением двигательной активности мерцательного эпителия слуховой трубы.

В результате проведенного лечения вильпрафеном нам удалось добиться прекращения отореи у 42 больных из 50. Следует отметить, что у 6 детей с отрицательным результатом в посеве из носа отмечалась гемофильная палочка.

Таким образом, можно сделать некоторые выводы из проведенной работы. Новый макролид вильпрафен может быть применен при воспалительных процессах в среднем ухе при отсутствии эффекта после лечения пенициллинами и цефалоспоринами, а также в случаях аллергических реакций на эти антибиотики.

Учитывая, что вильпрафен концентрируется в лимфоидной ткани, его целесообразно применять в случаях одновременного аденоидита или обострения хронического тонзиллита.

При сопутствующих риносинуситах и трахеобронхитах лучший эффект достигается при сочетании вильпрафена с ринопронтом и мукопронтом. При первичных заболеваниях острым средним отитом и амбулаторной инфекции, а также в случаях высевания гемофильной палочки предпочтительнее начинать лечение антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

Литература:

1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая формакология болезней органов дыхания. М 1996.

2. Богомольский М.Р., Самсыгина Г.А., Брашнина Н.Л. Рулид (рокситромицин) в лечении заболеваний распираторного тракта у детей. Рекомендации для врачей-педиаторов. М 1997.

3. Богомольский М.Р. Рациональная антибиотикотерапия острых синуитов у детей. Материалы научн-практ. конф. "Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии". М 1998; 32.

4. Богомольский М.Р., Гаращенко Т.И., Якушева А.П., Карпухина Н.А. Применение муколитиков при синуитах у детей. Материалы 5-го Конгресса педиаторов России. М 1999; 47.

5. Рязанцев С.В. Комплекс "пронтов" при лечении заболеваний ЛОР-органов. Новости оторинолар 1999; 1: 17: 151-152.

6. Страчунский Л.с., Козлов С.Н Макролиды в современной клинической практике. Смоленск 1998.

7. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М 1996.