R. Stouffer, K. Dahl и соавт.
На модели обезьян была проведена серия исследований в рамках программы ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) для оценки: 1) способности рекомбинантного ФСГ (рФСГ) в отдельности
и в сочетании с рекомбинантным ЛГ (рЛГ) стимулировать фолликулогенез после назначения в течение 90 дней антагониста ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон);
2) влияния назначения ингибитора 3
-гидрокси-стероиддегидрогеназы (3-ГД) вместе с экзогенными гонадотропинами в фолликулярную фазу или в
периовуляторный период на степень созревания фолликулов и ооцитов.
В первом исследовании для оптимального созревания фолликулов понадобилось назначение рФСГ в течение 12 дней (1-я группа), а рФСГ+рЛГ в течение 9 дней (2-я группа). Уровень
эстрадиола (Е2) в день назначения ХГ оказался в 34 раза выше во 2-й группе. Однако число полученных при аспирации ооцитов в исследуемых группах не различалось.
У большинства ооцитов наблюдался мейоз, однако в 1-й группе больше ооцитов достигло зрелости (т.е. МII с экструзией полярного тельца)
и была выше частота оплодотворения. Однако после ЭКО число зигот, подвергшихся дроблению, было схожим (>95%) в обеих группах.
Жизнеспособность эмбрионов после криоконсервации была выше во 2-й группе. В 1-й группе из восьми животных только у одного наступила беременность, а во
2-й группе из трех у двух.
Делается вывод, что в фолликулярную фазу воздействие только ФСГ приводит к более синхронному созреванию когорты фолликулов, что способствует повышению частоты оплодотворения.
Добавление же ЛГ отрицательно влияет на гаметогенез. Однако ЛГ повышает жизнеспособность эмбрионов и способствует их лучшему развитию. Кроме того, более
высокий уровень Е2 при совместном назначении ФСГ и ЛГ подтверждает синергическую роль этих гонадотропинов в стимуляции продукции эстрогенов созревающими антральными
фолликулами.
Во втором исследовании добавление ингибитора 3-ГД в фолликулярную фазу привело к снижению уровня Е2 до 7% от контрольного и повышению уровня прегненолона
в 66 раз. Однако снижения числа и размеров фолликулов, а также степени зрелости ооцитов не наблюдалось, частота оплодотворения ооцитов в исследуемой группе была ниже. Добавление
ингибитора 3-ГД в периовуляторный период привело к предотвращению типичного подъема уровня прогестерона, связанного с развитием желтого тела. Также в исследуемой
группе не было отмечено овуляции. Частота оплодотворения аспирированных ооцитов была значительно ниже в исследуемой группе.
Таким образом, выяснено, что для созревания антральных фолликулов и наступления мейоза ооцитов не обязательно наличие высоких концентраций Е2. Кроме того, подтверждена
важная роль прогестерона при разрыве и лютеинизации фолликулов.
H. Jacobs
Статья посвящена применению у бесплодных пациенток с СПКЯ классического протокола индукции овуляции с ежедневным назначением
стандартных доз гонадотропинов (ФСГ отдельно или в сочетании с ЛГ), а также осложнениям, сопутствующим этому лечению. Так, по результатам
многочисленных публикаций, при применении этого протокола индукции овуляции в общей популяции женщин с ановуляцией можно ожидать до 50% частоты оплодотворения, 34% частоты
многоплодной беременности, 5% частоты гиперстимуляции и 25% частоты спонтанных выкидышей. Пациентки с СПКЯ великолепно отвечают на индукцию овуляции
гонадотропинами, но у них наблюдается созревание множества фолликулов. Это в свою очередь повышает частоту развития синдрома гиперстимуляции (СГЯ), многоплодной беременности
и спонтанных выкидышей, что снижает окончательные исходы лечения. В связи с этим очень важно понять генез мультифолликулярного ответа поликистозных яичников на гонадотропную
индукцию. Известно, что выделение доминантного фолликула над когортой остальных осуществляется как эндокринными, так и паракринными факторами. Также доказано, что у пациенток
с СПКЯ наблюдается более высокий базальный уровень васкулярно-эндотелиального фактора роста, играющего важную роль в патогенезе развития СГЯ. У этой категории пациенток также
увеличен кровоток в строме яичника. Авторы предполагают, что эти факторы способствуют повышению активности не только доминантного, но и остальной когорты фолликулов, препятствуя
их атрезии и вызывая тем самым мультифолликулярный ответ при СПКЯ.
В практических целях авторы рекомендуют при применении индукции овуляции выявлять пациенток с СПКЯ, проводить тщательную оценку их ответа на индукцию и подбирать оптимальную
дозу гонадотропинов, что будет способствовать повышению исходов и профилактики осложнений лечения.
M. Filicori, P. Pocognoli и соавт.
Индукция овуляции у пациенток с СПКЯ отличается невысокой эффективностью и повышенной частотой развития гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. Кроме традиционно
используемых для индукции овуляции препаратов (кломифен, гонадотропины), в последние годы стали широко применять ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон)
в пульсирующем режиме. Статья посвящена описанию различных режимов индукции овуляции с применением ГнРГ в пульсирующем режиме у пациенток с СПКЯ.
ГнРГ назначается с начала цикла в дозе 5 мкг внутривенно или подкожно с интервалом 6090 мин до наступления овуляции. При ее достижении можно продолжить применение ГнРГ до
наступления беременности (положительный результат на -ХГ (хорионический гонадотропин)) или менструации или заменить назначением 2 3 доз 1000 2000 МЕ ХГ
с интервалом 2 3 дня. Выявлено, что подкожный путь введения препарата менее эффективен и требует назначения большей дозы. Нарушение жирового обмена также снижает эффективность
ГнРГ. В среднем частота наступления овуляции и беременности при данном режиме индукции достигает 50 и 10% соответственно. При этом отмечается низкая частота многоплодной беременности
и гиперстимуляция яичников средней и тяжелой степени.
Для повышения результатов индукции овуляции с применением ГнРГ у пациенток с СПКЯ предложены комбинированные режимы. Например, добавление в протокол индукции овуляции экзогенных
гонадотропинов увеличивает частоту наступления овуляции до 70%, а частоту наступления беременности до 20%. Однако при этом наблюдается повышение частоты многоплодной беременности
до 14%. В 1988 г. перед индукцией овуляции при помощи ГнРГ в пульсирующем режиме предложено назначение агонистов ГнРГ в течение 4 6 нед. При этом частота наступления овуляции
достигает 77%, частота наступления беременности 18% при низкой частоте осложнений.
Следует также отметить, что при всех режимах индукции овуляции с применением ГнРГ не требуется тщательного мониторинга в связи с безопасностью введения физиологических доз
ГнРГ. Однако применение различных режимов индукции овуляции у пациенток с СПКЯ не влияет на высокую частоту самопроизвольных выкидышей.
R. Homburg
В связи с повышенным ответом поликистозных яичников на индукцию овуляции гонадотропинами в стандартном режиме (увеличение дозы на 75 МЕ каждые 5 7 дней), данная терапия
приводит к созреванию множества фолликулов, высокой частоте наступления многоплодия и развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). С целью предотвращения
осложнений индукции путем достижения созревания одного доминантного фолликула был предложен удлиненный режим, при котором ФСГ в дозе 75 МЕ назначается в течение не менее 14
дней. При надобности доза увеличивается на 37,5 МЕ каждые 7 дней. Авторы провели сравнительный анализ результатов индукции овуляции у 50 ановуляторных пациенток с СПКЯ при
назначении ФСГ в стандартном (1-я группа) и удлиненном (2-я группа) режимах. Во 2-й группе наблюдалась овуляция одним фолликулом в 74% циклов против 27% в 1-й группе. Также
отмечалась более высокая частота наступления беременности (40% против 24%), низкая частота многоплодия (11% против 33%) и полное отсутствие случаев гиперстимуляции яичников.
Другими исследователями была предложена модификация удлиненного протокола индукции овуляции, при которой изначально ФСГ назначается в более низких дозах (52,5 МЕ). Результаты
лечения в исследуемой группе также оказались лучше в сравнении со стандартным протоколом индукции, что говорит в пользу применения гонадотропинов в низких дозах и в удлиненном
режиме при индукции овуляции у ановуляторных пациенток с СПКЯ.
M. Bilijan, S.Tan
Сравнивались результаты длинного (назначение a-ГнРГ с середины предшествующего или с начала лечебного цикла), короткого (совместно с гонадотропинами до назначения ХГ)
и ультракороткого (совместно с гонадотропинами в течение 3 дней) протоколов индукции овуляции гонадотропинами с применением a-ГнРГ.
Установлена более высокая эффективность длинного протокола в сравнении с коротким и тем более ультракоротким протоколами. Это, вероятно, обусловлено тем, что в коротких
протоколах не достигается полного подавления синтеза ЛГ, в связи с чем в 5 10% случаев во время стимуляции наблюдается паразитарный пик.
Не выявлено существенной разницы в исходах лечения при назначении a-ГнРГ с середины предшествующего либо с начала лечебного цикла в длинном протоколе индукции овуляции.
В первом случае имеется небольшой (1% случаев) риск наличия у пациенток беременности очень ранних сроков. При анализе 282 подобных случаев аномалии развития обнаружены у 1,6%
родившихся детей, что не отличается от показателей в популяции. Несмотря на это, до конца не выяснено влияние длительного применения a-ГнРГ на беременность раннего срока.
При назначении a-ГнРГ с начала лечебного цикла исключается наличие беременности. Однако недостатком этого режима является повышенный риск возникновения кист яичников. Их наличие
замедляет действие агонистов, но не снижает исходы лечения.
Имеются сообщения о снижении частоты выкидышей при индукции овуляции с применением a-ГнРГ. Так, эта частота равна 16,7% против 39,4% при применении только гонадотропинов.
Это, вероятно, связано с корригированием агонистами гиперсекреции ЛГ, которая отрицательно влияет на беременность. Причем эффект агонистов наблюдается только при длинном
протоколе индукции.
Проблемы репродукции, 3-1998, с.64-67
