Клинические исследования фармакоэкономической целесообразности применения фторхинолонов

Научно-исследовательская группа "Байер АО", Москва

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N7, стр. 7-15.

В начало...

Результаты рандомизированного двойного слепого клинического испытания ципрофлоксацина иимипенем/циластатина при лечении госпитализированных пациентов с тяжелой пневмонией

Для определения дополнительных затрат в случае клинической неудачи или развития нежелательных явлений используется следующая математическая формула: ожидаемая стоимость терапии = стоимость самой терапии + (риск клинической неудачи x стоимость дополнительной антибактериальной терапии) + (риск развития нежелательных явлений x стоимость лечения нежелательных явлений).

В исследовании было оценено 10 различных вариантов терапии. Сущность, эффективность и стоимость этих режимов приведены в табл. 3, где для сравнения приведены и стоимости аналогичных препаратов в России.

Таблица 3. Сравнение стоимости и эффективности различных режимов терапии при тяжелой пневмонии
Режим	Стоимость препарата, у.е.	Стоимость препарата в России, руб.***	Ожидаемая полная стоимость терапии*, у.е	Ожидаемая полная стоимость терапии**, у.е	Kлиническая эффективность, %	Побочные реакции, %
А. В/д имипенем (1000 мгx3, в/в) + в/д ципрофлоксацин (400 мгx3, в/в) в течение 14 дней	3092	9993,64 (4242,1$)	4454	7492	73	7****
Б. В/д имипенем (в/в) + в/д ципрофлоксацин (в/в) в течение 4 дней; затем еще на 10 дней, если выявлена P.aeruginosa, если не выявлена, то введение имипенема прекращается	2256	74306,6 (3154,2$)	3408	6446	73	2,8
В. Режим Б, но у пациентов без P.aeruginosa, через 7 дней терапию меняют на в/д ципрофлоксацин (750 мгx2, внутрь)	1803	43109,6 (1829,9$)	2955	5993	73	2,8
Г. В/д ципрофлоксацин (в/в) в течение 14 дней	1210	64055 (2719$)	2433	5877	69	1,5
Д. В/д ципрофлоксацин (в/в) в течение 7 дней; н/д ципрофлоксацин (400 мгx2, в/в) в течение 7 дней	1008	53379,2 (2265,86$)	2231	5675	69	1,5
Е. Н/д ципрофлоксацин (в/в) в течение 14 дней	807	42703,3 (1812,7$)	2232	6282	64	1,5
Ж. В/д ципрофлоксацин (в/в) в течение 7 дней; в/д ципрофлоксацин (внутрь) в течение 7 дней	757	32772,68 (1391,1$)	1980	5424	69	1,5
З. Н/д ципрофлоксацин (в/в) в течение 5 дней; в/д ципрофлоксацин (внутрь) в течение 9 дней	378	16317,27 (692,64$)	1703	5528	66	1,0
И. В/д ципрофлоксацин (внутрь) в течение 14 дней	305	1658,32 (70,3$)	1855	6355	60	1,0
K. Н/д ципрофлоксацин (250 мгx2, внутрь) в течение 14 дней	102	552,77 (23,46$)	2377	9127	40	0,5

Примечание. В/д - высокодозированый, н/д - низкодозированый;

* - при документально подтвержденной пневмонии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, у 25% пациентов;

** - у 100% пациентов

*** - с учетом широкого разброса цен на российском рынке для подсчета рублевого эквивалента были использованы самые низкие цены на имипенем и ципрофлоксацин, доступные на московском рынке (табл. 4). Исследователи оценивали стоимость препаратов в долларах США. Сравнение стоимости терапии в валютном эквиваленте показывает, что в России внутривенная терапия дороже, а пероральная дешевле. Это, по-видимому, объясняется системой ценообразования. О последнем свидетельствует и широкий разброс цен на рынке.

**** - суммарный риск развития побочных реакций, требующих медикаментозной терапии, для имипенема и ципрофлоксацина

Таблица 4. Сравнительные показатели оптовой цены ципрофлоксацина и имипенема в Москве (данные на конец марта 1999 г. [37] при курсе $ = 23,558 р., DM = 13,105 р.)
Цена, руб.	Торговое название	Форма выпуска	Производитель	Поставщик
381,28	Ципробай	инф. р/р 100 мг	Bayer AG, Германия	Вита+
510,86	Ципробай	инф. р/р 100 мг	Bayer AG, Германия	Протек
564,59	Ципробай	инф. р/р 200 мг	Bayer AG, Германия	Kатрен (Новосибирск)
650,23	Ципробай	таб. 500 мг x 10	Bayer AG, Германия	Протек
712,63	Ципробай	таб. 500 мг x 10	Bayer AG, Германия	Аптечный склад N 1
197,42	Ципробай	таб. 250 мг x 10	Bayer AG, Германия	Биотэк
283,35	Ципробай	таб. 250 мг x 10	Bayer AG, Германия	Интеркэр
373,41	Ципробай	таб. 250 мг x 10	Bayer AG, Германия	Протек
В среднем 284,73
2135,77	Тиенам	амп. 500 мг x 5, в/в	Merck, Sharp & Dohme, США	Интерлизинг
2185,45	Тиенам	амп. 500 мг x 5, в/в	Merck, Sharp & Dohme, США	Протек
2271,58	Тиенам	амп. 500 мг x 5, в/в	Merck, Sharp & Dohme, США	Интеркэр
2441,59	Тиенам	амп. 500 мг x 5, в/в	Merck, Sharp & Dohme, США	Биотэк
В среднем 2258,60

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать ряд выводов:

- комбинированная терапия эффективнее монотерапии ципрофлоксацином при пневмониях, вызванных P.aeruginosa;

- терапия ципрофлоксацином внутривенно в низких дозах менее эффективна, чем высокодозная парентеральная терапия этим же препаратом при пневмониях, обусловленных грамотрицательными возбудителями;

- пероральная терапия ципрофлоксацином в высоких дозах столь же эффективна, как и внутривенная терапия этим же препаратом в высоких дозах.

Это соотношение может изменяться в первые дни тяжелой пневмонии, в особенности после обширного хирургического вмешательства. Поэтому прием ципрофлоксацина внутрь в высоких дозах (режим И) с первого дня лечения менее эффективен, чем высокодозная терапия ципрофлоксацином внутривенно и затем per os (режим Ж), но последняя по эффективности эквивалентна полностью внутривенной терапии ципрофлоксацином в высоких дозах (режим Г). Режим Ж является достаточно эффективным и ожидаемая полная стоимость лечения ниже, чем в других случаях. Поэтому этот режим является оптимальным, но при условии, что у 100% пациентов действительно имеет место пневмония. Если предположить, что пневмония действительно есть лишь у 25% пациентов, то окажется, что режим З является самым дешевым и при этом достаточно эффективным, т.е., оптимальным. Такая ситуация демонстрирует чрезвычайную важность точной диагностики для верного выбора режима терапии. В обычной клинической практике ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, при этом диагноз пневмонии в первые 3 дня ставится у 35% заболевших[36]. Один из возможных путейоптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.

После определения режима терапии с низшей ожидаемой полной стоимостью следует провести заключительную часть фармакоэкономического анализа - подсчет возрастания стоимости/эффективности (пересчет удорожания стоимости терапии на количество дополнительно излеченных пациентов) для наиболее дорогих и, вместе с тем, самых эффективных режимов терапии. Более дорогие, но эффективные режимы терапии не следует отвергать только из-за их стоимости. Следует провести дополнительное исследование стоимости возможных последствий клинической неэффективности, в т.ч. неучтенных затрат со стороны пациента, расходов органов социального обеспечения и ущерба, обусловленного нетрудоспособностью пациента.

Для принятия окончательного решения следует выяснить, превышают ли затраты на предотвращение клинической неудачи размер дополнительных расходов, обусловленных этой неудачей. Эта модель иллюстрирует наличие множества важных факторов. Во-первых, если "стоимость" клинической неудачи высока, она может свести на нет экономию средств, полученную при выборе более дешевого, но несколько менее эффективного режима терапии. Во-вторых, расчет возрастания цены/эффективности напрямую зависит от точности диагностики, особенно для режимов, сочетающих высокую стоимость препарата и высокий риск развития побочных реакций. В-третьих, для эффективного лечения необходимо, чтобы все пациенты с подтвержденной тяжелой инфекцией получали эффективную эмпирическую терапию. Это значит, что некоторые пациенты получают антибактериальную терапию необоснованно. Как можно более ранняя смена или прекращение неоправданной терапии являются важнейшим аспектом в лечении инфекционных заболеваний. В-четвертых, при принятии решения о выборе между режимами терапии, один из которых дешевле, а другой эффективнее, следует учитывать возрастание цены/эффективности и все возможные сопутствующие расходы.

Далее...