Клинические исследования фармакоэкономической целесообразности применения фторхинолонов

Научно-исследовательская группа "Байер АО", Москва

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N7, стр. 7-15.

В начало...

Фармакоэкономические исследования проводятся в двух случаях: во-первых, когда необходимо определить будет ли новый, более дешевый препарат столь же эффективным, как и стандартная терапия, а во-вторых, когда надо выяснить, будет ли новое, более дорогое лекарство эффективнее стандартной терапии и какие даст преимущества эта повышенная эффективность. Полный фармакоэкономический анализ всегда подразумевает сравнение стоимости и клинического исхода двух и более вариантов терапии. Определение стоимости, исхода или того и другого для одного вида терапии является лишь частичным экономическим анализом, так как не дает сравнения с другим видом лечения.

Простейшим методом фармакоэкономического исследования является анализ "Минимизация стоимости". При этом выбирают самый дешевый препарат среди средств, обладающих одинаковой эффективностью. Другой метод - анализ "Стоимость-эффективность", наиболее распространенный в настоящее время.

Исследования, сравнивающие стоимость и исход двух видов терапии, могут дать четыре варианта результатов. Эти варианты отображены в табл. 1.

Таблица 1. Возможные результаты полного фармакоэкономического анализа двух видов терапии.
Цена	Результат
	лучше	хуже
Выше	?	Неприемлемый
Ниже	Лидер	?

Если более дешевая терапия дает лучший результат, такая терапия становится лидирующей и финансовая оценка не требуется. Если новое лечение дороже, но менее эффективно, оно считается неприемлемым. Экономический анализ требуется, если более дорогое лечение оказывается более эффективным: в этом случае следует решить, оправдывает ли повышенная эффективность терапии дополнительные затраты. Экономический анализ проводят также в тех случаях, когда более дешевая терапия оказывается несколько менее эффективной. В этом случае подсчитывают полную стоимость затрат на излечение каждого пациента, включая затраты на дополнительную антибиотикотерапию, на продление госпитализации, лечение побочных эффектов и т.д.

В большинстве систем здравоохранения лекарственный бюджет отделен от остальных затрат. Препарат с большей собственной ценой может в конце концов оказаться более дешевым, если не требует затрат на введение или сложного контроля в ходе терапии. Фармакоэкономический анализ проводится, чтобы определить полный объем затрат на проведение более эффективного лечения.

Классификация затрат

Затраты органов здравоохранения, в свою очередь, делятся на постоянные и вариабельные. Вариабельные затраты - это, например, цена лекарственных препаратов, игл и шприцев, стоимость пребывания в больнице. Они изменяются в зависимости от количества пациентов. Постоянные затраты - это стоимость здания больницы и оборудования, оплата труда персонала.

Другие расходы - это транспортные затраты пациента или сопровождающих на самостоятельную покупку лекарств, затраты служб социального обеспечения и финансовый ущерб, связанный с утратой пациентом трудоспособности.

Потери, не поддающиеся учету - это ущерб, который невозможно оценить с финансовой точки зрения (например, боль, недомогание, снижение жизненной активности, время, потраченное близкими пациента на уход за ним).

Подсчет затрат состоит из трех частей: определение, измерение и оценка. Подсчет затрат, связанных с назначенным лекарством, включает в себя также расходы, обусловленные нежелательными явлениями или неэффективностью терапии. Эти расходы (стоимость дополнительной терапии, оплата дополнительных услуг врача) также можно измерить и оценить.

Выбор препарата группы фторхинолонов и его лекарственной формы

Forrest и сотр. [11, 12] разработали математическую модель, оценивающую взаимосвязь концентрации ципрофлоксацина в плазме крови с бактериологическими и клиническими исходами пневмонии. Площадь под кривой ингибирования - AUIC (площадь под кривой концентрация-время [AUC], ограниченная линией, отображающей среднее значение МПК) позволяла предсказать исход терапии точнее, чем соотношение "время/МПК" или "пиковая концентрация/МПК". Дозозависимый ответ образовывал сигмовидную кривую, причем крутизна кривой снижалась и начиналась ее линейная часть при значении AUIC 125 мг/л. Однако имеются данные, что E_max (максимальный эффект) не наблюдался при AUIC = 125 мг/л. По-видимому, продолжительный дозозависимый ответ наблюдается при большем значении AUIC. Исследователи считают идеальным значение AUIC 250-500 мг/л, но признают, что значение 125-250 мг/л может быть приемлемым. Эта модель связывает данные фармакокинетических исследований и данные чувствительности микроорганизмов in vitro. Это создает основу для сравнения фармакодинамики ципрофлоксацина и офлоксацина после перорального и внутривенного введения.

Xue и Davey проанализировали научные публикации по фармакокинетике и чувствительности микроорганизмов in vitro к ципрофлоксацину и офлоксацину [34]. Данные показывают, что AUC для 100 мг офлоксацина была выше, чем для 100 мг ципрофлоксацина при пероральном (7,5 мг/ час/л против 1,9 мг/час/л) и внутривенном (6,3 мг/час/л против 2,9 мг/час/л) введении. Грамотрицательные микроорганизмы в 2-8 раз чувствительнее к ципрофлоксацину, чем к офлоксацину, однако соотношение AUC ципрофлоксацина/AUC офлоксацина после перорального и внутривенного введения колеблется от 0,5 до 3,5. Поэтому доза офлоксацина в некоторых случаях должна быть такой же, как доза ципрофлоксацина, или даже выше. Напротив, для терапии инфекций, обусловленных грамположительными или анаэробными микроорганизмами, офлоксацин требуется в существенно более низкой дозе, чем ципрофлоксацин. Например, если стандартная суточная доза офлоксацина составляет 400 мг, то для достижения эквивалентного эффекта против грамотрицательных микроорганизмов требуется не менее 1000 мг ципрофлоксацина в сутки при приеме внутрь или 400 мг в сутки при внутривенном введении, а для воздействия на грамположительные микроорганизмы - 1000-1500 мг в сутки.

После того, как будут определены эквивалентные дозировки, можно сравнивать стоимость препаратов, учитывая при этом, что цена на лекарства колеблется между различными странами и даже районами одной страны.

Кроме того, при выборе лекарственной формы препарата - внутривенной или пероральной необходим учет возможности применения ступенчатой терапии.

В клинической практике стоимость внутривенной терапии зависит от кратности введений, метода введения (внутривенная инфузия дороже разовой инъекции), стоимости венозного доступа (у многих пациентов к моменту назначения антибиотика уже стоит центральный или периферический венозный катетер), времени, потраченного медицинским персоналом на подготовку и введение препарата, от количества необходимых анализов. В силу обстоятельств цена подготовки и введения препарата может различаться многократно. Сроки госпитализации при терапии фторхинолонами зависят от типа инфекции.

Было проведено обширное мультицентровое исследование Grasela и сотр. [15] с участием 766 пациентов, в ходе которого внутривенную терапию меняли на прием ципрофлоксацина внутрь. 65% пациентов выписались из больницы до завершения терапии ципрофлоксацином. Если бы пациенты не перешли на пероральную терапию, они бы получали антибиотики внутривенно, в стационарных или амбулаторных условиях. Только 11% пациентов смогли бы получать другие пероральные антибиотики. Было установлено, что переход к пероральной терапии ципрофлоксацином приводит к досрочной выписке из больницы в 56% случаев. Наиболее распространенными причинами продления госпитализации после перехода на пероральную терапию были сопутствующие заболевания (89% случаев), невозможность обеспечить больному соответствующий уход на дому (18% случаев) и недостаточная эффективность терапии ципрофлоксацином (7% случаев).

Далее...