Научная Сеть >> Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии

У пациентов второй группы выраженный клинический эффект может быть получен при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т.ч. обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями возрастает, то в качестве средств выбора рекомендуются "защищенные" аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим-аксетил). Достоверных данных о различиях в клинической эффективности антибиотиков этих групп нет. Учитывая вероятность у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием помимо беталактамов и макролидных антибиотиков.

У больных данной группы рутинная микробиологическая диагностика также малоинформативна и на выбор антибиотика практически не влияет.

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим или цефтриаксон, которые целесообразно применять в максимальных дозах) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии - как "типичных", так и "атипичных".

При тяжелой пневмонии резко возрастает значение микробиологической диагностики. При поступлении больного в стационар до начала антибиотикотерапии в приемном либо лечебно-диагностическом отделении должны быть организованы:

- забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов);

- забор мокроты для проведения бактериологического исследования.

Необходимо особо подчеркнуть, что распространенная в Российской Федерации практика широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии безусловно ошибочна, поскольку антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Итак, ответ на первый вопрос - чем лечить внебольничную пневмонию? - очевиден. Лечение должно проводиться, по возможности, в рамках монотерапии (исключение составляют случаи тяжелой пневмонии) с использованием недорогого антибиотика с доказанной клинической эффективностью. В конце статьи мы приводим список названий основных антибактериальных средств (зарегистрированных в Российской Федерации), которые могут быть использованы при лечении больных внебольничными пневмониями [1].

Следующий вопрос - как лечить внебольничную пневмонию ?, подразумевает способ введения антибиотика. При лечении тяжелой пневмонии этот вопрос однозначно решается в пользу парентерального введения антибиотиков. В случаях же нетяжелой пневмонии сегодня предпочтение отдается пероральным антибиотикам, принимаемым 1-2 раза в сутки, чем достигается наибольшая приверженность пациента врачебным рекомендациям (т.н. комплаентность), особенно при лечении в амбулаторных условиях.

Требует, очевидно, упоминания и приобретающая все большую популярность (в т.ч. и по фармакоэкономическим соображениям) ступенчатая антибактериальная терапия. Данный подход предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Впрочем, возможно и последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность, отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между введениями, низкая стоимость.

Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

- уменьшение интенсивности кашля;

- уменьшение объема мокроты, уменьшение одышки;

- нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом в 8 часов;

- отсутствие нарушения гастроинтестинальной абсорбции.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк: ампициллина натриевая соль - ампициллин тригидрат; цефуроксим натрия - цефуроксим-аксетил; эритромицин фосфат - эритромицин основание; офлоксацин; ципрофлоксацин и др.

И еще один вопрос - оптимальные сроки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. При неосложненной внебольничной пневмонии лечение может быть завершено после достижения стойкой нормализации температуры тела, (обычно через 3-4 дня). При таком подходе длительность антибиотикотерапии, как правило, составляет 7-10 дней. В этом контексте требует упоминания и становящаяся уже привычной практика 5- или 3-дневных курсов терапии азитромицином, которые по клинической и микробиологической эффективности не уступают 10-дневным стандартным схемам антибиотикотерапии (аминопенициллины, оральные цефалоспорины и др.). При применении азитромицина речь не идет об искусственной "минимизации" сроков лечения. Уникальная тканево-направленная фармакокинетика препарата обеспечивает даже после его однократного приема в дозе 250-500 мг длительное сохранение (на протяжении 72-96 часов и более) тканевых и внутриклеточных концентраций, превосходящих МПК для актуальных респираторных патогенов.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность лечения должна составлять 14 дней, а при легионеллезной пневмонии - 21 день. Важным следует считать следующее положение: по достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний (вторичная бактериемия, абсцесс и т.д.) определяется индивидуально.

Как было отмечено выше, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия (в течение 3-4 последовательных дней). Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как локальная бронхиальная обструкция (опухоль), туберкулез, рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка и др.

Если же в течение ближайших 48-72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам).

И в заключение о значимости следования согласительным рекомендациям в таком важном вопросе как выбор эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Так, в частности, с внедрением известных рекомендаций Американского торакального общества (1993 г.) продолжительность пребывания в стационаре больного, переносящего внебольничную пневмонию, снизилась с 6,4 до 4,3 дня, а общая стоимость лечения одного случая пневмонии уменьшилась c $2752 дo $l424 (K. Baleman, 1996). И еще. В ходе многолетнего наблюдения за 4000 больных с внебольничной пневмонией было установлено, что с разработкой и широкой популяризацией рекомендаций Американского торакального общества (1993 г.) частота смертельных исходов в группе наблюдения уменьшилась в среднем на 25%, что ежегодно составляло более 20 спасенных жизней [8].

Список названий основных антибактериальных средств, рекомендуемых для лечения внебольничных пневмоний

Генерическое название (международное непатентованное название, INN) Торговое (патентованное) название

Азитромицин Сумамед, зитромакс

Амоксициллин Амоксиллат, гоноформ, кламоксил, оспамокс, флемоксин, хиконцил

Ампициллин Ампен, пенбритин, омнипен, пентрексил, стандациллин

Ампициллин/сульбактам Уназин, сулациллин

Грепафлоксацин Раксар

Джозамицин Вильпрафен

Доксициклин Вибрамицин, довицин, доксибене, медомицин

Kларитромицин Kлацид

Kлиндамицин Далацин С, клеоцин, климицин, клиндацин, клиноксин

Kо-амоксиклав Амоклавин, амоксиклав, аугментин, клавоцин

Kо-тримоксазол Бактрим, берлоцид, бисептол, котрим, триприм, септрин, сульфатрим

Ломефлоксацин Максаквин

Метронидазол Kлион, метрил, метрогил, нидазол

Мидекамицин Макропен

Офлоксацин Заноцин, таривид

Пефлоксацин Абактал, перти, пефлацин

Рифампицин Римактан, рифадин, рифамор, рифогал, рифампин

Рокcитромицин Рулид

Спирамицин Ровамицин

Цефазолин Анцеф, кефзол, оризолин, рефлин, тотацеф, цефамезин

Цефаклор Альфацет, верцеф, тарацеф, цеклор, цефтор

Цефалексин Kефексин, кефлекс, орацеф, оспексин, палитрекс, споридекс, цепорекс, цефабене, цефален, цефалекс

Цефиксим Супракс, цефспан

Цефподоксим проксетил Орелокс

Цефтибутен Цедекс

Цефуроксим Зинацеф, кетоцеф

Цефуроксим аксетил Зиннат

Ципрофлоксацин Kвинтор, цепрова, циплокс, ципринол, ципробай, ципросин, ципролет, ципросан, цифлозин, цифран

Эритромицин Эрацин, эритран, эритроцин, эрик

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N5, стр. 22-28.

ЛИТЕРАТУРА

1. Навашин C.M., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых; уч метод пос для врачей. М 1998; 28.

2. Mandell L.A., Niederman М. The Canadian Community-Аcquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis 1993; 1.4: 25-28.

3. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. Guidelines for the initial empiric therapy of community-acquired pneumonia: proceedings of an American Thoracic Society Consensus Conference. Am Rev Respir Dis 1993; l48: 1418-1426.

4. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A. et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis l998; 26: 811-838.

5. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G. et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-991.

6. Pallares R., Linares J., Vadillo М. et al. Resistance to penicillin and cephalosporins and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. New Engl J Med 1995; 333: 474-480.

7. Lieberman D., Schlaeffer F., Boldur I. et al. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one-year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-184.

8. Dean N.C. Prognostic analysis and predictive rule for outcome community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997: l55: 231-240.

Антибиотики и химиотерапия

Написать комментарий