|
 Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии: (1)
|
|
Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии): внутрибольничные осложнения у больных реанимационных отделений, структура возбудителей госпитальных инфекций и их антибиотикочувствительность, тикарциллин/клавуланат, имипенем.
|
|
Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии: tabthree
|
|
Сравнительная активность цефепима и других современных антибиотиков в отношении микроорганизмов, выделенных от пациентов детских отделений интенсивной терапии: цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, ципрофлоксацин, имипенем, пиперациллин/тазобактам, чувствительность грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.
|
|
Антибактериальная терапия пневмоний у детей: tabtwo
|
|
Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространение и клиническое значение антибиотикорезистентности: Этиотропная терапия инфекций, вызванных Pa
|
|
Перспективы контроля распространения антибиотикорезистентности: (1)
|
|
Антибактериальная терапия синусита: Нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный синусит)
|
|
Многоцентровое открытое рандомизированное исследование меропенема в сравнении с комбинацией цефтазидима и амикацина при тяжелых госпитальных инфекциях: циластатин
|
|
Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты): Основные группы антибиотиков, используемых при профилактике инфекций в хирургии
|
|
|
|
|
Яковлев С.В.Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N5, стр. 33-37 В начало...
В связи с появлением в последние годы в клинической практике антибактериальных препаратов новых групп с расширенным спектром антимикробной активности, существенно улучшились возможности по адекватному лечению тяжелых инфекций в стационаре. Однако реального прогресса в результатах антибактериальной терапии госпитальных инфекций за последние 10 лет не отмечается. Это связано, с одной стороны, с увеличением резистентности микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам (часто в результате бесконтрольного или широкого "профилактического" их применения), с другой стороны, с нерациональным назначением антибиотиков при эмпирической терапии госпитальных инфекций. В связи с этим все более актуальными являются стандартизация антибактериальной терапии и оптимизация использования препаратов широкого спектра действия.
К последним относится беталактамный антибиотик имипенем - первый препарат среди карбапенемовых антибиотиков, внедренный в медицинскую практику. Первые публикации о клиническом изучении имипенема относятся к 1983 году и, следовательно, в настоящее время имеется почти 15-летний опыт его применения.
На основании анализа литературы и собственых данных мы выделили шесть наиболее важных вопросов для обсуждения значения и места имипенема при лечении больных с тяжелыми бактериальными инфекциями, среди них:
- спектр антимикробной активности имипенема и уровень резистентности к нему микроорганизмов;
- эффективность имипенема в режиме монотерапии по сравнению с традиционными схемами комбинированной антибактериальной терапии;
- обоснование режима дозирования имипенема;
- оценка переносимости имипенема;
- фармакоэкономическая оценка применения имипенема;
- уточнение места имипенема в антибактериальной терапии госпитальных инфекций.
Механизм действия имипенема, как и других беталактамных антибиотиков, связан с нарушением синтеза клеточной стенки бактерий в результате проникновения препарата через внешнюю мембрану и необратимого соединения с пенициллинсвязывающими белками. Имипенем обладает умеренно выраженным постантибиотическим эффектом, составляющим от 1 до 3 часов [1].
Спектр антимикробной активности имипенема охватывает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе анаэробов), являющихся возбудителями госпитальных инфекций. Имипенем высокоактивен в отношении большинства представителей Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. (МПК90 в пределах 0,1-2 мг/л), а также Haemophilus influenzae (0,125-2 мг/л) и Acinetobacter spp. (1-2 мг/л). Он высокоактивен и в отношении Streptococcus pneumoniae (0,005 мг/л), Streptococcus pyogenes (0,007 мг/л), Enterococcus faecalis (1,3 мг/л), Staphylococcus aureus (0,2 мг/л), S.epidermidis (3,1 мг/л), большинства анаэробов - Bacteroides fragilis (1 мг/л), Clostridium perfringens (0,25 мг/л), Peptostreptococcus spp. (0,5 мг/л) [1]. Умеренную активность (МПК90 4-8 мг/л) имипенем проявляет в отношении Pseudomonas aeruginosa.
Важно, что имипенем и амикацин проявляют синергизм в отношении штаммов P.aeruginosa, резистентных к имипенему и/или амикацину [1]. Большинство штаммов метициллинорезистентных стафилококков (MRSA), а также Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Enterococcus faecium, Clostridium difficile резистентны к имипенему. В табл.1 представлена сравнительная чувствительность грамотрицательных микроорганизмов, выделенных в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), к имипенему и другим антибиотикам. Имипенем проявлял наиболее высокую активность в отношении возбудителей инфекций в ОИТ среди других антибактериальных препаратов. Отмечается [2], что по сравнению с другим карбапенемовым антибиотиком - меропенемом - имипенем обладает более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий, но уступает мероненему в отношении грамотрицательных бактерий. Активность имипенема в отношении анаэробов сравнима с активностью метронидазола, меропенема и превосходит цефокситин и клиндамицин [1].
| Таблица 1. Сравнительная активность имипенема и других антибиотиков в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов, выделенных у больных в ОИТ [2] |
| Микроорганизмы |
Число изученных штаммов |
Имипенем |
Цефтазидим |
Цефепим |
Амикацин |
Ципрофлоксацин |
ПИП/ТАЗ |
| МПK90, мг/л |
| E.coli |
20 |
0,125 |
2 |
8 |
16 |
0,008 |
32 |
| Klebsiella spp. |
20 |
0,25 |
128 |
8 |
64 |
0,25 |
128 |
| Enterobacter spp. |
14 |
0,5 |
128 |
4 |
2 |
0,016 |
128 |
| Serratia spp. , Proteus rettgeri |
10 |
1 |
32 |
8 |
128 |
16 |
64 |
| Proteus mirabilis |
8 |
0,5 |
0,25 |
0,5 |
16 |
0,064 |
0,5 |
| Acinetobacter anitratus |
8 |
0,5 |
64 |
32 |
2 |
8 |
32 |
| P. aeruginosa |
20 |
4 |
4 |
8 |
4 |
64 |
64 |
Обозначения: ПИП/ТАЗ - пиперациллин/тазобактам. Жирным шрифтом выделены значения МПК, превышающие уровень чувствительности микроорганизмов
Приобретенная устойчивость к имипенему возникает редко. Результаты длительного мониторирования показали, что уровень резистентности бактерий к имипенему существенно не возрастал в течение нескольких лет применения препарата [3]. В многоцентровом исследовании, проведенном в России, к имипенему был отмечен наиболее высокий уровень чувствительности грамотрицательных бактерий, выделенных у больных в ОИТ [4]. К имипенему были чувствительны все штаммы E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. и 93% штаммов P.aeruginosa. Высокая чувствительность возбудителей была отмечена также к амикацину (93-100%), в меньшей степени - к ципрофлоксацину (47-99%) и цефтазидиму (22- 99%). В другом исследовании [5] тоже приводятся данные о высокой чувствительности штаммов, выделенных в ОИТ, к имипенему. В частности, к нему были чувствительны 93% штаммов метициллиночувствительных S.aureus и 86% штаммов P.aeruginosa.
Из механизмов приобретенной резистентности среди некоторых грамотрицательных бактерий (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Klebsiella) наиболее важное значение в настоящее время имеет продукция плазмидных бета-лактамаз широкого и расширенного спектра. Последние ограничивают активность не только пенициллинов, но и цефалоспоринов III поколения и частично - цефалоспоринов IV поколения. Единственными беталактамными антибиотиками, стабильно сохраняющими активность в отношении этих бактерий, являются карбапенемы, в частности имипенем [6].
В то же время отмечено, что в определенных условиях (чаще в ОИТ и реанимации) на фоне применения карбапенемов, в результате элиминации чувствительных микроорганизмов, возможна селекция видов, продуцирующих бета-лактамазы класса В (металлоэнзимы), и, как следствие, проявляющих природную устойчивость к этим антибиотикам. К таким микроорганизмам относятся Stenotrophomonas maltophilia, некоторые виды Flavobacterium.
В многочисленных клинических исследованиях показана высокая эффективность имипенема при лечении пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, интраабдоминальных и гинекологических инфекций, сепсиса, инфекций в области костей и суставов и других госпитальных инфекций.
Сверхширокий спектр антимикробной активности имипенема и невысокий уровень резистентности микроорганизмов к нему обосновывают возможность применения имипенема при большинстве инфекций в режиме антибактериальной монотерапии, в том числе при тяжелых инфекциях в ОИТ. Имипенем используется в комбинированной лекарственной форме с циластатином. Последний не обладает антимикробной активностью, но предотвращает разрушение имипенема в проксимальных канальцах почек ферментом дегидропептидазой-I с образованием микробиологически неактивного и потенциально нефротоксичного соединения.
За 15 лет клинического применения имипенема проведено большое количество исследований сравнительной эффективности имипенема в режиме монотерапии и различных схем комбинированной антибактериальной терапии при различных госпитальных инфекциях (табл. 2). В сравнительных исследованиях клиническая эффективность имипенема и другого карбапенемового антибиотика меропенема не различалась при их применении в одинаковых дозах [9, 10]. В одном исследовании одинаковая клиническая эффективность наблюдалась при применении имипенема в дозе 1,5 г в сутки и меропенема в дозе 3 г в сутки у больных с интраабдоминальной инфекцией [11]; в то же время следует отметить, что это исследование проведено у нетяжелых больных (среднее значение APACHE II составило 5,9 и 6,4).
| Таблица 2. Режимы комбинированной антибактериальной терапии различных госпитальных инфекций, которые сравнивались с монотерапией имипенемом в контролируемых клинических исследованиях (сводные данные [1, 3, 7, 8]). |
| Инфекции |
Режимы комбинированнной терапии |
| Интраабдоминальная |
Цефепим + метронидазол
Тобрамицин + клиндамицин
Нетилмицин + клиндамицин
Гентамицин + клиндамицин
Тобрамицин + клиндамицин или метронидазол
Цефтазидим + метронидазол
Амоксициллин + клиндамицин + нетилмицин
Ампициллин + гентамицин + метронидазол |
| Различные хирургические |
Ампициллин + гентамицин + клиндамицин
Цефотаксим + метронидазол + клоксациллин |
| Пневмония |
Цефотаксим + амикацин |
| Фебрильная нейтропения |
Цефтриаксон + гентамицин
Цефуроксим (или цефалотин) + гентамицин
Пиперациллин + гентамицин
Пиперациллин + амикацин
Пиперациллин + цефоперазон
Пиперациллин + цефтазидим
Мезлоциллин + цефоперазон
Цефтазидим + ванкомицин |
| Сепсис |
Цефотаксим + амикацин |
| Гинекологические |
Нетилмицин + хлорамфеникол |
Примечание: выделены режимы терапии, эффективность которых уступала эффективности монотерапии имипенемом.
Далее...
Написать комментарий
|
