Обострение хронической обструктивной болезни легких. Современные подходы к лечению

Кафедра терапии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва

В начало...

Тактика ведения больного с тяжелым обострением ХОБЛ

В общем виде перечень лечебных мероприятий при развитии тяжелого обострения ХОБЛ, требующего госпитализации, может быть сведен к следующему:

- контролируемая оксигенотерапия;

- оптимизация бронхолитической терапии (увеличение дозы и частоты приема бронхолитика, комбинация бета₂-агонистов и антихолинергиков, использование спейсеров и, в случае необходимости, небулайзера);

- внутривенное введение теофиллина;

- системная стероидная терапия;

- мониторинг водного баланса и питания;

- гепаринотерапия (предпочтительнее низкомолекулярные гепарины) с учетом длительного постельного режима, дегидратации, полицитемии, возможной предыстории венозного тромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

- выявление и коррекция сопутствующих патологических состояний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.).

Оксигенотерапия, очевидно, является ключевым направлением лечения тяжелого обострения ХОБЛ, поскольку последнее закономерно сопровождается в той или иной степени выраженной гипоксемией. Современные подходы к контролируемой оксигенотерапии предполагают использование маски Venturi, обеспечивающей оптимальную и постоянную концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (как правило, это 24, 28, З1, 35 и 40%). Нередко для ингаляции кислорода используются и носовые канюли с подачей малого потока кислорода - 1-2 л/мин, в целом переносящиеся лучше, но они не обеспечивают строгого дозирования кислорода и при развивающейся гиперкапнии от них необходимо отказаться. Целью оксигенотерапии является повышение сатурации до 90% и более или парциального напряжения кислорода в артериальной крови до 60 мм рт. ст. и более.

Обязательным при ведении больного с тяжелым обострением ХОБЛ является увеличение дозы бронхолитиков и/или комбинация бета₂-агонистов и антихолинергических препаратов. Модификация бронхолитической терапии предполагает следующие варианты [11, 12]:

- бета₂-агонисты (салбутамол), используя дозированный ингалятор со спейсером по 6-8 вдохов каждые 0,5-2 часа;

- повторные ингаляции раствора бета₂-агонистов через небулайзер каждые 0,5-2 часа;

- подкожное введение адреналина или тербуталина в количестве 0,1-0,5 мл;

- ингаляции ипратропиума бромида, используя дозированный ингалятор (через спейсер), по 6-8 вдохов каждые 3-4 часа;

- ингаляции раствора ипратропиума бромида (0,5 мг) через небулайзер каждые 4-8 часов.

Теофиллин вводится внутривенно капельно, первоначально в "насыщающей" дозе - 5 мг/кг (если до этого пациент не принимал микрокристаллические препараты теофиллина с медленным высвобождением), с последующим переходом на поддерживающий режим дозирования - 0,2- 0,5 мг/кг/ч в форме непрерывной внутривенной инфузии (весьма желателен мониторинг плазменной концентрации теофиллина; оптимум - 10-12 мг/л).

Глюкокортикоиды, назначаемые эмпирически в предлагаемой клинической ситуации, нередко характеризуются очевидным клиническим эффектом. При тяжелом обострении ХОБЛ преимущество отдается внутривенно вводимым стероидам - либо метилпреднизолону (0,5 мг/кг каждые 6- 8 часов), либо гидрокортизону (100-250 мг каждые 6 часов). При этом необходимо контролировать возможные острые побочные эффекты системной стероидной терапии - гипертензивный криз, острые психические расстройства, гипергликемические эпизоды. По достижении стабилизации или умеренного регресса клинических признаков тяжелого обострения ХОБЛ, начиная с третьего дня лечения, возможно постепенное снижение дозы стероидов.

Пожалуй, наиболее спорным вопросом при ведении больных с тяжелым обострением ХОБЛ является оправданность назначения антибиотиков. В уже цитировавшихся национальных и международных рекомендациях эксперты, по существу, уходят от прямого ответа на этот вопрос, ограничиваясь размытой формулировкой: "по показаниям". На практике же, как мы говорили выше, большинство врачей назначают антибиотики, и подобная тенденция скорее основана на клиническом опыте, не подкрепленном строго научными данными. Если на амбулаторном этапе проводилась антибактериальная терапия и она впоследствии оценена как неэффективная, то в стационаре прибегают к помощи препаратов "второго ряда" т.е. к цефалоспоринам II (цефуроксим) или III (цефотаксим, цефтриаксон) поколения, "новым" макролидам (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Назначение муколитиков (ацетилцистеин) оправдано при наличии вязкой трудно отделяемой мокроты и у лиц с выраженной гиперсекрецией, находящихся на механической вентиляции. Впрочем, применение муколитиков не следует рассматривать с рутинных позиций, поскольку, обладая раздражающим действием, они могут усугубить явления бронхиальной обструкции.

В заключение следует еще раз коснуться тех важнейших положений, выполнение которых обязательно при ведении больного, переносящего обострение ХОБЛ:

-оценка выраженности обострения ХОБЛ и анализ возможных причин актуального обострения;

- анaлиз анамнестических сведений, данных физикального обследования больного;

- повторная оценка динамики патологического процесса в течение ближайших 48 часов (в условиях лечения на дому) или каждые 30 минут на начальном этапе контролируемой оксигенотерапии (в условиях лечения в стационаре);

- выбор антибиотиков, бронхолитиков и обучение правилам их применения - ключевые направления при ведении больного в домашних условиях;

- в условиях стационара наиболее важными являются установление истинных причин обострения, контролируемая оксигенотерапия и/или механическая вентиляция.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N4, стр. 35-38.

ЛИТЕРАТУРА

2. Connors A.F., Dawson N.V., Thomas C. et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967.

3. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner R.P. et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1398-1420.

4. Siafakas N.M., Bouros D. Management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases. Eur Respir Mon 1998; 7: 264-277.

5. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Suppl: S78-S121.

6. Thoracic Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Mod Med Aust 1995; 38: 132-146.

7. European Respiratory Society. Consensus Statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420.

8. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.

9. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest 1995; 108: Suppl: 43S-52S.

10. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G. et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-991.

11. Goldsmith T.L., Weber J.J. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management/ E.T. Herfindal, D.R. Gourley eds. 6th ed. 1996; 685-700.

12. Buist A.S. Health education needs arising from the development of guidelines in chronic obstructive pulmonary disease. In: The Role of Anticholinergics in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Asthma./ P.J. Barnes, A.S. Buist, eds. 1997; 160-171.