|
(Обзор литературы)
В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
В начало...
(Продолжение)
Итак, все известные до настоящего времени методики диагностики ВЗРП базируются либо на предварительном знании точного срока беременности, исходя из данных ультразвукового исследования в малом сроке или из знания точной даты последней менструации, либо ориентированы на диагностику асимметричной формы гипотрофии плода. В случае дисфункции или отсутствия конкретных данных о первом дне последней менструации или когда предыдущее ультразвуковое исследование проводилось поздно, диагностика ВЗРП может представлять значительные трудности. Однократное же ультразвуковое исследование, основанное на известных методических подходах к фетометрии, а также методики, базирующиеся на определении внутриматочного объема или объема околоплодных вод, оказались малоинформативными. При этом ни в одной из публикаций не обсуждается вопрос о диагностике степени отставания развития плода. Выявление же данной патологии - очень важная клиническая задача, так как у плодов с внутриутробной задержкой развития отмечается большая перинатальная заболеваемость и смертность, а гипердиагностика ведет к необоснованному проведению различных лечебных мероприятий [42]. При этом отмечено, что у плодов с ВЗРП имеется повышенный риск хромосомных аномалий - от 6,9 до 20% [33, 41]. При обнаружении ранней симметричной формы ВЗРП необходимы исследования, направленные на выявление различных аномалий развития плода и его кариотипа, а при асимметричной форме должен быть рассмотрен вопрос о досрочной госпитализации беременной [16].
В табл. 1 представлена сравнительная прогностическая точность различных методик диагностики гипотрофии плода.
| Таблица 1. Сравнительная проспективная точность различных методик в диагностике гипотрофии плода по данным однократного ультразвукового исследования |
| Методика |
Средняя точность диагностики внутриутробной гипотрофии плода, % |
| Измерение общего внутриматочного объема |
40 - 50 |
| Измерение объема околоплодных вод |
16 - 91 |
| Измерение БПР |
6 - 63 |
| Измерение окружности живота плода |
38 - 73 |
| Расчет предполагаемой массы плода |
77 |
| Измерение отношения окружности головы к окружности живота |
23 - 60 |
| Измерение отношения длины бедра к окружности живота |
50 - 55 |
В отделении функциональной диагностики Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии было проведено большое число исследований, посвященных изучению возможностей ультразвукового исследования в определении гестационного срока беременности, массы и длины плода, а также установлении наличия и степени ВЗРП [2, 3]. Нам удалось создать компьютерную программу по определению вышеуказанных параметров. В основу данной программы заложен алгоритм анализа отдельных фетометрических показателей, который позволяет более точно установить соотношение отдельных параметров со сроком беременности, выявить их взаимосвязь, а также рассчитать диагностические показатели на основании одновременного учета сразу нескольких параметров. Отправной точкой в определении гипотрофии плода является точное установление гестационного срока, что подтверждается достаточно высокими цифрами чувствительности и специфичности диагностики ВЗРП при динамическом ультразвуковом наблюдении [25, 35]. Важно отметить, что при создании алгоритма анализа данных ультразвуковой фетометрии использовалась группа беременных с экстракорпоральным оплодотворением, что дало возможность абсолютно достоверной верификации гестационного срока беременности.
Для определения внутриутробной гипотрофии плода измеряли ряд фетометрических параметров: БПР, лобно-затылочный размер головы, межполушарный размер мозжечка, средний диаметр сердца и живота, а также длину плечевой, бедренной, большой берцовой костей и стопы. Методика измерения этих параметров подробно описана в наших публикациях [2].
Полученные результаты сопоставляли с аналогичными данными других авторов с использованием уравнений и таблиц, встроенных в современные ультразвуковые приборы.
Данные сравнительного анализа точности определения срока беременности при внутриутробной гипотрофии плода представлены в табл. 1. Проспективный анализ полученных результатов показал, что наименьшая средняя ошибка (4,4 2,6 дня) при определении срока в III триместре беременности при различной выраженности гипотрофии плода отмечена при использовании предложенной нами компьютерной программы. В то же время результаты других авторов оказались значительно хуже и в целом мало отличались друг от друга.
При анализе распределения величины ошибки в определении срока беременности при задержке развития плода (см. табл. 2) установлено, что незначительная ошибка, составляющая менее 6 дней, в наших наблюдениях констатирована в 71% случаев. Относительно существенная ошибка (9-12 дней) при применении компьютерной программы констатирована только в 8,3% наблюдений. В то же время основная масса ошибок при использовании критериев других авторов превышает 2 нед и очень большая ошибка (6 нед и более) отмечена приблизительно в 50% случаев (по данным F. Hadlock - в 46%, S. Campbell - в 50%, M. Hansmann - в 52%, J. Hobbins - в 57%).
| Таблица 2. Ошибка (в %) в определении срока беременности при гипотрофии плода (по данным разных авторов) |
| Ошибка |
Собственные результаты |
F.Hadlock |
S.Campbell |
M.Hansmann |
J.Hobbins |
| < 3 дней |
27,1 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
2,1 |
| 3-5 дней |
43,8 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
| 6-8 дней |
20,8 |
0,0 |
4,2 |
0,0 |
0,0 |
| 9-12 дней |
8,3 |
0,0 |
0,0 |
2,1 |
2,1 |
| 13 дней - 3 нед |
0,0 |
16,7 |
6,3 |
14,6 |
10,4 |
| 4-5 нед |
0,0 |
37,5 |
39,6 |
31,3 |
27,1 |
| 6-7 нед |
0,0 |
33,3 |
31,3 |
45,8 |
35,4 |
| > 7 нед |
0,0 |
12,5 |
18,6 |
6,2 |
22,9 |
| M |
4,4 |
35,4 |
37,0 |
35,2 |
38,6 |
| m |
2,61 |
12,08 |
13,49 |
11,43 |
14,5 |
При анализе величины ошибки в определении срока беременности при различной выраженности гипотрофии отмечено, что при использовании нашей программы она изменялась незначительно, увеличиваясь от 3,1 дня при I степени гипотрофии до 4,7 дня при III степени (полученное различие статистически недостоверно). В то же время при использовании критериев других авторов она прогрессивно возрастала с увеличением степени отставания плода (табл. 3). Так, по данным S. Campbell, при I степени гипотрофии ошибка составила 19 дней, при II степени - 32 дня, при III степени - 47 дней. В целом относительно наилучший результат отмечен у F. Hadlock и M. Hansmann: ошибка при I степени гипотрофии составила соответственно 22,4 и 24,0 дня, при II степени - 29,8 и 29,9 дня, при III степени - 44,1 и 42,7 дня.
| Таблица 3. Ошибка в определении срока (в днях) беременности при различной степени гипотрофии плода (М m) |
| Степень гипотрофии |
Собственные результаты |
F.Hadlock |
S.Campbell |
M.Hansmann |
J.Hobbins |
| I |
3,1 2,23 |
22,4 5,50 |
19,3 8,62 |
24,0 10,39 |
22,3 13,41 |
| II |
4,4 1,85 |
29,8 7,55 |
31,9 7,22 |
29,9 7,71 |
33,1 8,47 |
| III |
4,7 3,20 |
44,1 9,94 |
47,0 9,69 |
42,7 8,79 |
48,5 11,11 |
Различия в определении срока беременности при разных формах гипотрофии плода (асимметричная и симметричная) оказались несущественны и статистически недостоверны (табл. 4).
| Таблица 4. Ошибка в определении срока (в днях) беременности при различной форме гипотрофии плода (М m) |
| Форма гипотрофии |
Собственные результаты |
F.Hadlock |
S.Campbell |
M.Hansmann |
J.Hobbins |
| Асимметричная |
4,4 2,9 |
36,5 13,1 |
38,8 14,3 |
35,8 12,8 |
41,8 14,3 |
| Симметричная |
4,2 2,1 |
33,1 10,2 |
33,5 11,7 |
33,2 9,0 |
33,2 13,6 |
При использовании современных ультразвуковых приборов определение массы плода в III триместре беременности оказалось возможным при применении критериев, разработанных S. Campbell, M. Shepard и J. Hobbins, а также номограммы J. Birnholz. Точность определения массы плода при его гипотрофии (табл. 5) в эти сроки беременности, по нашим данным, оказалась довольно высокой; средняя ошибка составила 89 87 г (4,9% от его массы). Среди других авторов наименьшая ошибка зафиксирована у J. Birnholz - 157,5 138,6 г (8,5% от массы), у J. Hobbins она составила 208,5 171,3 г (12,5% от массы) и у S. Campbell - 343,0 215,9 г (18,4% от массы). При использовании компьютерной фетометрии отмечен также значительно меньший разброс индивидуальных колебаний массы плода. Так, незначительная ошибка в определении массы плода, составляющая менее 100 г, в наших наблюдениях встретилась в 66,7% случаев и при использовании критериев J. Birnholz - в 43,8%. В то же время существенная ошибка в установлении массы плода (более 250 г, по нашим данным) констатирована в 4,2% наблюдений, а при использовании критериев J. Birnholz - в 22,9%, J. Hobbins - в 28,8% и S. Campbell - в 67,8% (см. табл. 5).
| Таблица 5. Ошибка в определении массы при гипотрофии плода (в %) |
| Ошибка, г |
Собственные результаты |
C.Campbell |
J.Hobbins, M.Shepard |
J.Birnholz |
F.Hadlock |
| < 50 |
41,7 |
9,7 |
16,7 |
27,1 |
10,9 |
| 51-100 |
25,0 |
12,9 |
8,3 |
16,7 |
17,4 |
| 101-150 |
12,5 |
3,2 |
14,6 |
14,6 |
21,7 |
| 151-200 |
10,4 |
3,2 |
16,7 |
12,5 |
4,3 |
| 201-250 |
6,2 |
3,2 |
16,7 |
6,2 |
6,5 |
| 251-300 |
2,1 |
9,7 |
6,2 |
8,3 |
13,1 |
| > 300 |
2,1 |
58,1 |
20,8 |
14,6 |
26,1 |
| M |
89,0 |
343,0 |
208,5 |
157,5 |
202,5 |
| m |
87,0 |
215,9 |
171,3 |
138,6 |
136,0 |
| % от массы |
4,9 |
18,8 |
11,4 |
8,6 |
11,1 |
Ошибка в определении массы плода в зависимости от формы гипотрофии представлена в табл. 6. При асимметричной форме она составила 78,3 г, а при симметричной была несколько больше - 105,4 г. Аналогичная динамика в величине ошибки отмечена также у J. Birnholz - соответственно 150,5 и 168,2 г. При использовании критериев S.Campbell и J.Hobbins установлена обратная закономерность; при асимметричной форме задержки развития плода ошибка была больше - соответственно 405,5 и 246,6 г, а при симметричной меньше - 244,0 и 150,4 г.
| Таблица 6. Ошибка в определении массы (в г) при различной форме гипотрофии плода (М m) |
| Форма гипотрофии |
Собственные результаты |
S.Campbell |
J.Hobbins |
J.Birnholz |
| Асимметричная |
78,3 60,7 |
405,5 223,4 |
246,6 191,6 |
150,5 117,2 |
| Симметричная |
105,4 116,4 |
244,0 167,4 |
150,4 116,5 |
168,2 169,1 |
В доступной литературе мы не встретили сообщений, указывающих на возможность ультразвукового определения длины плода при его гипотрофии. Представленные данные свидетельствуют о возможности достаточно точного определения длины плода при данной патологии. Использование предложенной нами программы компьютерной фетометрии показало, что средняя ошибка в определении длины плода незначительна - в среднем 1,5 1,3 см (3,5% от его длины). Незначительная ошибка в определении длины плода, не превышающая 2 см, констатирована в 88,6% наблюдений и существенная - более 3 см - только в 9,1%.
Далее...
Написать комментарий
|
