Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе

Эндокринологический научный центр РАМН, Институт иммунологии Минздрава РФ, Москва

В начало...

Лечение.

Всего проведено лечение 11 женщинам. При проведении комплексного консервативного лечения больных мы использовали производное 19-нортестостерона неместран (Hoecht Маrion Roussel) в дозировке 2,5 мг 2 раза в неделю - у 4 (36,4%) пациенток и синтетический аналог гонадотропин-рилизинг-гормона золадекс-депо ("Zeneka", Великобритания) в дозировке 3,6 мг каждые 28 дней - у 7 (63,6%) пациенток. Длительность курса лечения составляла 6 мес. В комплексную терапию были также включены ингибиторы синтеза простагландинов - индометацин, вольтарен (ректальные свечи) и препараты, влияющие на антиоксидантную систему - комплекс витаминов олигогал.

Иммуностимуляторы включали в комплексную терапию больных эндометриозом, исходя из рекомендаций А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [6], считающих, что "иммунокоррекция при эндометриозе улучшает результаты лечения". Так как есть основания полагать, что иммуностимуляторы, активируя иммунокомпетентные клетки, могут усилить высвобождение медиаторов, поддерживающих жизнеспособность фрагментов эндометрия [8], иммунотерапию начинали на фоне наступления "псевдоменопаузы". О том, что активация иммунокомпетентных клеток усиливает развитие эндометриоза, может свидетельствовать тот факт, что у 2 пациенток, которым повторный курс иммунотерапии проводили на фоне сохраненной менструальной функции, иммуностимуляция привела к обострению клинических проявлений эндометриоза.

В зависимости от показателей иммунограммы назначали следующие иммуностимуляторы: тималин, рибоксин, имунофан, диуцифон. Результаты влияния иммуностимуляторов на показатели иммунограммы оценивали через 6-8 нед после начала их применения.

По окончании курса комплексной терапии у всех пациенток значительно уменьшились симптомы заболевания. Через 8-10 нед терапии у всех больных исчезла дисменорея. Симптомы диспареунии к концу курса лечения отсутствовали у 93,6% больных, тазовая боль сохранялась в виде незначительного дискомфорта или тяжести внизу живота.

По окончании лечения беременность наступила у 7 ( 58,3% ) женщин: у 3 - в первые 2 мес, у 4 - в первые 5 мес по окончании курса комплексной терапии.

Данные иммунограмм леченых пациенток представлены в табл. 2, из которой следует, что у 10 из 11 пациенток антитела к персистирующим вирусам после курса лечения выявляются только в титрах ниже диагностических. Происходит восстановление иммунологического контроля над персистирующими вирусами, увеличивается процентное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, T-супрессоров, снижается процентное содержание NK-клеток. Иными словами, прослеживается связь между снижением выработки антител к антигенам персистирующих вирусов и нормализацией показателей иммунограммы.

Таблица 2. Изменения иммунологических показателей у больных эндометриозом после применения иммуностимуляторов
Больная	До лечения							После лечения
	Т-лимфоциты	Т-хелперы	Т-супрессоры	Т4/Т8	В-лимфоциты	NK	вирусы	Т-лимфоциты	Т-хелперы	Т-супрессоры	Т4/Т8	В-лимфоциты	NK	вирусы
Дм.	64% 1305	30%↓ 522↓	32% 556	0,93↓	12% 208	10% 174	ВПГ-1,-2	67% 1731	33% 852	29% 749	1,2	14% 361	8% 206	Нет
Аг.	61% 1464	29%↓ 696	22% 528	1,3	10% 240	25%↑ 600↑	ЦМВ, ВПГ-2	69% 1087	29%↓ 462↓	28% 446	1,0↓	17% 271	14% 223	ЦМВ, ВПГ-2
Ст.	58% 1649	42% 1203↑	18% 505	2,4↑	11% 303	15% 425↑	ЦМВ Э-Б	71% 1966	36% 997	28% 776	1,3	10% 237	13% 360	Нет
Мог.	69% 1504	26%↓ 548	25% 527	1,0↓	13% 274	18% 379	ВПГ-2 Э-Б	73% 1394	37% 788	29% 633	1,3	16% 343	10% 218	Нет
Ос.	65% 811	36% 450↓	24% 300	1,5	11% 137	9% 112	ЦМВ, ВПГ-1,-2	76% 1230	37% 788	28% 596	1,3	12% 255	10% 213	Нет
Вер.	71% 2402↑	32% 996	29% 904	1,0↓	11% 343	14% 437↑	ЦМВ обостр Э-Б	70% 2234	34% 1085	26% 839	1,3	-	-	Нет
Нер.	72% 2564↑	30% 1110	28% 1036↑	1,1↓	10% 370	25% 925↑	ЦМВ обостр Э-Б	69% 2043	32% 997	28% 799	1,2	12% 355	11% 358	Нет
Фет.	57% 1642	34% 965	20% 572	1,7	8% 227	15% 421↑	ВПГ-2	71% 1554	32% 700	28% 613	1,15	10% 219	12% 262	Нет
Рыб.	57% 846	26%↓ 391↓	30% 445	0,9↓	13% 185	31%↑ 464↑	ВПГ-2	78% 1216	41% 640	31% 483	1,3	9% 140	10% 150	Нет
Ш.	65% 1321	32% 650	21% 426	1,5	16% 321	9% 182	ЦМВ	73% 1696	38% 855	28% 659	1,3	14% 330	11% 260	Нет
Бут.	69% 1178	38% 649	16%↓ 273↓	2,4↑	20% 341	17% 290	Э-Б	70% 1521	37% 804	27% 586	1,4	11% 239	13% 282	Нет
M m	64 1,6% 1517 167	32 1,5% 743 84	24 1,6% 552 70	1,43 0,16	12 1% 268 22	17 2,2% 412 75		71 1% 1606 111	36 0,9% 852 42	28 0,4% 672 34	1,28 0,02%	12 0,7% 275 23	11 0,5% 256 21
p								<0,05	≤0,05	<0,05			<0,05

Полученные данные позволяют предположить, что назначение иммуностимуляторов больным эндометриозом может быть оправдано уже хотя бы потому, что восстанавливает контроль иммунной системы над персистирующими вирусами, что в свою очередь уменьшает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, развития патологии и гибели плода.

Обсуждение результатов

Обнаруживаемые разными авторами изменения в иммунограмме больных эндометриозом могут быть связаны с развитием иммунного ответа на антигены персистирующих вирусов. Неоднородность и неоднозначность изменений в иммунограмме могут быть объяснены различиями в стадии иммунного ответа на вирусные антигены, степенью вовлеченности в него различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в данный отрезок времени.

Возвращаясь к положению, высказанному в начале статьи о том, что недостаточность клеточного иммунитета является важным этиологическим фактором развития эндометриоза, можно допустить, что недостаточность клеточного, т.е. в основном противовирусного, иммунитета приводит к утрате контроля иммунной системы над персистирующими вирусами, их активации и развитию иммунного ответа на вирусные антигены. При иммунном ответе на вирусные антигены активируются в первую очередь такие клетки, как макрофаги и NK-клетки. Именно макрофаги и NK-клетки способны выделять факторы, стимулирующие имплантацию и пролиферацию жизнеспособных фрагментов эндометрия, поддерживая тем самым развитие эндометриоза. Таким образом, персистирующие вирусы опосредованно, через иммунную систему, способствуют формированию и прогрессированию эндометриоза, и это заболевание может оказаться вирусподдерживаемым заболеванием. О том, что активация иммунокомпетентных клеток может усиливать проявления эндометриоза, свидетельствует обострение заболевания, развившееся у 2 пациенток, которым повторный курс иммуностимуляции был проведен на фоне сохраненной менструальной функции. Понятно, что высказанная гипотеза касается лишь одного из звеньев патогенеза эндометриоза - возможной роли иммунной системы в его развитии и нуждается в дополнительном подтверждении, однако большинство данных, приведенных в статье, в нее укладываются, как и данные других авторов, исследовавших иммунную систему больных эндометриозом.

Выводы

Таким образом, в комплекс обследования женщин, больных эндометриозом, мы рекомендуем включать исследование на активность персистирующих вирусов (ЦМВ, ВПГ-1, -2, Э-Б), так как у 92% обследованных нами женщин обнаруживается активация персистирующих вирусов, что находит свое отражение в повышении титра антител. Активация вирусов может усилиться во время беременности и привести к повреждению и гибели плода.

В комплексном лечении эндометриоза рекомендуем использовать иммуностимуляторы, усиливающие противовирусный иммунитет (тималин, рибоксин, имунофан, диуцифон и др.). Иммуностимуляцию следует проводить на фоне наступления "псевдоменопаузы".

Проблемы репродукции, N4-1998, с.26-30

Литература

1. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М 1985.

2. Dmowski W. Fertil Steril 1987; 47: 382-384.

3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. С-П., 1990.

4. Hill J.A. Fertil Steril 1992; 58: 262-264.

5. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., Ткаченко Е.Р. и др. Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3: 3: 74-76.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М 1995; 59-61.

7. Ратина И.Е. Причинно-следственные отношения между эндометриозом и бесплодием и прогноз восстановления детородной функции в зависимости от вида терапии. М 1978; 8: 56-59.

8. Hammond M.G., Oh S.-T, Anners e.a. The effect of growth factors on the proliferation of human endometrial stromal cells in culture. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1131-1136.

9. Wilson T.I., Munnery L., Hertzog P.S. е.а. Decreased natural killer cell activity in endometriosis patients: relationship to disease pathogenesis. Fertil Steril 1994; 62: 1086-1088.