Слухоречевая агнозия у левши: сопоставление данных нейропсихологического анализа, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии

Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург

В начало...

Результаты обследования больной через 4 года после тяжелой черепно-мозговой травмы показывают относительное восстановление ее психического статуса, в том числе и профессионального [4].

Поскольку отмеченные в нейропсихологическом статусе виды гностических слуховых расстройств достаточно избирательны и, по данным литературы [6, 7, 11, 13], встречаются у правшей изолированно при поражении разных зон правого и левого полушария, целесообразно рассмотреть их в отдельности.

Клиническая картина слухоречевой агнозии в описываемом случае больной-левши сходна с соответствующими проявлениями у правшей. Так же как у правшей, у нашей пациентки слухоречевая агнозия выявляется при билатеральном повреждении височных областей. Как указывалось выше, слухоречевая агнозия связана с повреждением верхневисочных областей, часто затрагивающих первичную слуховую кору и/или ближайшую часть белого вещества [11, 12, 18, 21]. Это имеет место и в нашем наблюдении, хотя область поражения мозга у описываемой больной значительно обширнее. Незначительный характер расхождений между результатами ПЭТ и МРТ в данном случае объясняется, повидимому, относительной давностью повреждения и как следствие переходом состояния участков мозга, сохранных анатомически, но со сниженным уровнем энергетического метаболизма либо в нормальное, либо в необратимо поврежденное.

Речевая система больной в целом оказывается достаточно неполноценной. По классификации А.Р. Лурия, ее нарушения можно охарактеризовать как акустико-мнестическую афазию, для которой характерны: а) резкое сужение ряда запоминаемых речевых элементов; б) отсутствие трудностей процесса звукоразличения при малом объеме материала; в) вербальные амнезии, умеренные вербальные парафазии в экспрессивной речи; г) выраженные отчуждения смысла слов, воспринятых на слух (при сохранной способности их повторения); д) отсутствие выраженных аграфии и алексии.

Особенностью синдрома акустико-мнестической афазии в данном случае были грубо выраженные дефекты понимания речи, которые, по-видимому, в значительной степени связаны со слухоречевой агнозией. Не вполне характерны для акустико-мнестической афазии и такие особенности устной речи больной, как ошибки в словесном ударении, некоторая орфографичность произношения, манерность.

Значительное преобладание нарушений восприятия над экспрессивными расстройствами, судя по данным литературы, представляет относительно редкий случай для левши [9, 22]. В нашем случае <нетипичная> картина соотношения экспрессивных и импрессивных расстройств связана, вероятно, с сочетаемостью афазии со слухоречевой агнозией и отражает топику мозговой деструкции. Вместе с тем представленный нами случай подтверждает мнение о более широких компенсаторных возможностях у левшей [1, 2, 5, 9, 10, 22]. Так, больная, несмотря на очень тяжелую начальную фазу болезни и весьма обширную область повреждения, демонстрировала (в процессе активного реабилитационного лечения, включающего логопедические занятия) относительно хорошее восстановление, особенно в экспрессивной сфере. Еще до восстановления контакта с окружающими больная начала заниматься своим профессиональным делом - рисованием. Этапы восстановления способности к рисованию у данной больной были описаны в работе Б.К. Кравчунас и Н.Н. Николаенко [4].

Анализ соотношения степени сохранности (равно как и уровня восстановления) различных психических функций с топикой мозговых повреждений позволяет предположить некоторую специфику латерализации функций (в том числе и речи) у нашей пациентки. Однозначный ответ на этот вопрос дать трудно. Следует учитывать следующие моменты: 1) возможность лево-, право- или двустороннего представительства речи у левшей [2, 16, 23, 28]; 2) невозможность установить природу ее левшества: не выявлено явных наследственных факторов, так же как и указаний на раннюю мозговую патологию, которая могла реверсировать речевую доминантность полушарий; 3) трудность объективного определения профиля асимметрии у нашей больной, отражающего сочетание моторных и сенсорных асимметрий. Если судить по косвенным данным, в частности по обычной, а не инвертированной позе руки при письме, то доминантным по речи в данном случае может являться правое полушарие [25]. Сопоставление данных клиники и топики мозгового повреждения позволяет предположить исходно правополушарную латерализацию речи у пациентки. Действительно, <классические> левополушарные речевые зоны оказались в области максимального поражения: височная кора, включая поле 22 (зона Вернике), заднелобные структуры, включая поля 44, 45 (область Брока) (cм. рис. 1). Однако ни характер, ни степень выраженности речевых нарушений не соответствуют столь обширному поражению этих и прилегающих к ним областей, даже с учетом имеющегося в литературе мнения, что картина дефектов речи у левшей не столь однозначно соответствует топике патологического очага, как это имеет место при поражении левого полушария у правши [9]. По-видимому, благодаря сохранности областей правого полушария (всей лобной и теменной долей, задней половине височной доли) и обеспечивается тот уровень речевой деятельности, который наблюдается у данной больной. Интересно заметить, что интонационно-эмоциональная окраска речи больной достаточно сохранна и, по-видимому, также обеспечивается правым полушарием. Вместе с тем, по литературным данным, экспрессивную апросодию у правшей обычно обнаруживают при поражении правополушарной нижнефронтальной коры [27], и можно было бы ожидать, что у левши она нарушалась бы при поражении соответствующих зон левого полушария. Необходимо заметить, что больная допускала ошибки в словесном ударении реже в спонтанной речи и чаще при чтении. Однако эти ошибки встречаются и у правшей при афазическом дефекте вследствие поражения левого полушария, поэтому у нашей больной, по-видимому, они также имеют афазическую природу. Сохранность общего интонационного контроля с одновременным нарушением контроля над ударением в словах может рассматриваться как свидетельство возможных различий в локализации мозгового обеспечения этих элементов просодии.

Таким образом, слухоречевая агнозия у представленной больной-левши сходна с описанным в литературе феноменом у правшей как по клиническим проявлениям, так и по билатеральному характеру височных повреждений мозга. Соотношение областей повреждения (по данным ПЭТ и МРТ) с нейропсихологической симптоматикой у данной больной позволяет предположить исходную доминантность правого полушария для речевых функций.

Слухоречевая агнозия сочетается у нашей пациентки с моторной и сенсорной амузией и неразличением ритмов. В литературе нет единой точки зрения на связь амузии с определенной топикой поражения. Наиболее распространена идея связи музыкальной функции и восприятия ритмов у правшей с обоими полушариями при доминировании правого [6, 11, 13]. Литература об амузии у левшей нам не известна. У нашей больной-левши грубая аритмия имеет место при преимущественном поражении левого полушария.

В нейропсихологическом статусе нашей пациентки отмечаются, кроме того, некоторые формы зрительной агнозии: агнозия на лица, стертые симптомы предметной и буквенной агнозии. У правшей эти формы агнозии имеют достоверное соответствие с разнополушарной топикой мозгового повреждения: предметная и лицевая агнозия - с поражением нижней части правополушарной <широкой зрительной сферы>, а буквенная агнозия - с левополушарной [3, 6, 8, 11, 13]. В нашем случае области, относимые к <широкой зрительной сфере> (О. Potzl [цит. 11]), и особенно задние отделы конвекситальной коры оказываются пораженными в большей степени в левом полушарии. Это дает возможность предположить, что и лицевой, и буквенный гнозис у больной-левши сформировался при значительном участии левополушарных гностических зон. В литературе имеются единичные упоминания случаев прозопагнозии и буквенной агнозии у левшей при левополушарных очагах (J. Gloning и соавт. [цит. 11]). В последние годы сформировалась точка зрения о меньшей зависимости агнозии у левшей от стороны поражения [2, 9].

Таким образом, впервые в отечественной клинической практике было проведено сопоставление результатов нейропсихологического обследования с показателями ПЭТ. Преимущества и перспективность такого комплексного подхода обусловлены возможностью сравнения нейропсихологической картины с показателями функциональной активности мозговых зон. Это позволяет связывать изменения активности в структурах мозга с нарушением и восстановлением той или иной психической функции. Иными словами, этот подход может быть плодотворно использован как для топической диагностики и прогноза реабилитации, так и для изучения механизмов компенсации нарушенных психических функций.

Исследование проведено в рамках проекта, поддержанного грантом Российского Гуманитарного Научного Фонда (РГНФ) 99-06-00145а.

Литература

1. Бурлакова М.К. Речь и афазия. М 1997.

2. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Левши. М 1994.

3. Кок Е.П. Зрительные агнозии. Л 1967.

4. Кравчунас Б.К., Николаенко Н.Н. Изобразительная деятельность и мозг. Теория и методология архаики. Ст-Петербург 1998; 47-55.

5. Лурия А.Р. Травматическая афазия. М 1947.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М 1969.

7. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М 1973.

8. Меерсон Я.А. Высшие зрительные функции. Л 1986.

9. Семенович А.В. Межполушарная организация психических процессов у левшей. М 1991.

10. Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. Нейропсихологические исследования: вып. 10. М 1978.

11. Тонконогий И.М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л 1973.

12. Трауготт Н.Н., Бескадаров А.В., Вассерман Л.И. и др. Клинико-экспериментальное исследование слухоречевой агнозии (случай с анатомо-гистологической верификацией). Журн невро-патол и психиатр 1980; 80: 12: 1790-1798.

13. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М 1987.

14. Храковская М.Г. Особенности нарушения мышления при разных формах афазии: Дис. ... канд. психол. наук. Л 1979.

15. Храковская М.Г. Стандартизованный протокол нейропсихологического обследования больных с афазией. Диагностика и кор-рекция речевых нарушений. Ст-Петербург 1997; 117-130.

16. Annet M. Left, Right Hand and Brain: The Right Shift Theory. London: Hillsdale 1985.

17. Buchman A.S., Garron D.C., Trost-Cardamone J.E., M.D. et al. Word deafness: one hundred years later. J Neurol Neurosurg Psychiat 1986; 49: 489-499.

18. Coslett H.B., Brashear H.R., Heilman K.M. Pure word deafness after bilateral primary auditory cortex infarcts. Neurology 1984; 34: 347- 352.

19. Demonet J.F. Studies of language processes using positron emission tomography. In: F. Boller, J. Grafman (eds). Handbook of Neuropsy-chology. Amsterdam 1995; 15: 423-437.

20. Engelien A., Silbersweig D., Stern E. et al. The functional anatomy of recovery from auditory agnosia. A PET study of sound categorization in a neurological patient and normal controls. Brain 1995; 118: 6: 1395-1409.

21. Habib M.G., Daquin L., Milandre M.L. et al. Mutism and auditory agnosia due to bilateral insular damage - role of the insula in human communication. Neuropsychologia 1995; 33: 327-339.

22. Hecaen H., Ajuriaguerra J. de. Les gauchers. Prevalence manuelle et dominance cerebrale. Paris 1963.

23. Hecaen H., Sauget J. Cerebral domonance in left-handed subjects. Cortex 1971; 7: 19-48.

24. Holte S., Eriksson L., Dahlbom M. A preliminary evaluation of the Scanditronix PC2048-15B brain scanner. Eur J Nuclear Med 1989; 15: 719.

25. Levy J. Handwritting posture and cerebral organization: how are they related? Psychol Bull 1982; 91: 3: 589-608.

26. Metter E.J. Brain-behavior relationships in aphasia studied by positron emission tomography. Ann N Y Acad Sci 1991; 620: 153.

27. Ross E.D. The aprosodias. Functional-anatomic organization of the affective components of language in the right hemisphere. Arch Neurol 1981; 38: 9: 561-569.

28. Satz P. Left-handedness and early brain insult: an explanation. Neu-ropsychologia 1973; 11: 115-117.