Особенности течения эндогенных заболеваний, протекающих с сезонными депрессиями

Отдел по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН, Москва

В начало...

Во 2-й группе больных (23 человека) особенности заболевания соответствовали закономерностям течения шизоаффективного психоза (ШАП), который в МКБ-10 составляет рубрику F25.1. Он определяется как эндогенное непрогредиентное заболевание, текущее с отчетливо периодическим возникновением очерченных во времени приступов, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются как циркулярные аффективные расстройства, так и невыводимые из аффекта, свойственные шизофрении психотические симптомы [2].

Таблица 3. Социально-трудовая адаптация больных разных групп на отдаленном этапе течения болезни
Группа больных	Профессиональный рост		Сохранение прежнего профессионального уровня		Снижение профессиональной квалификации		Инвалидность II-III групп
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1-я (n=22)	4	18,2	13	59,1	5	22,7	0	-
2-я (n=23)	3	13	12	52,2	8	34,8	0	-
3-я (n=5)	0	-	0	-	3	60	2	40

Больные с шизоидным личностным складом на доманифестном этапе в этой группе также составляли подавляющее большинство наблюдений (19 человек, 82,6%), но среди них сенситивные шизоиды преобладали над экспансивными - соответственно 16 и 3 человека. В большинстве клинических наблюдений характер личностных свойств определялся психопатическим уровнем (52,2% больных), у меньшей части - акцентуацией характера (39,1%).

Почти у половины больных 2-й группы (11 человек, 47,8%) периоды детских возрастных кризов носили утрированный характер или сопровождались появлением немотивированных страхов с поверхностным сном. Реже в период детских кризов отмечались эпизоды двигательного беспокойства, в сочетании с легкой возбудимостью и отвлекаемостью. Уже с дошкольного возраста отмечались явления реактивной лабильности, которая с годами видоизменялась и уступала место аутохтонной аффективной лабильности.

Развитие заболевания во 2-й группе пациентов также шло по двум вариантам в зависимости от наличия или отсутствия сезонности в проявлениях до-манифестных аффективных расстройств.

При первом варианте почти у половины больных (11 человек) аутохтонно возникающие субдепрессивные и гипоманиакальные эпизоды и носившие преимущественно биполярный характер к возрасту 18- 20 лет приобретали сезонный характер, который сохранялся вплоть до манифестации болезни. Как правило, субдепрессивные эпизоды возникали в осенне-зимний период, тогда как гипоманиакальные - в весенне-летний. Ежегодное возникновение депрессивных эпизодов, приуроченное к осенне-зимнему периоду, являлось особенностью этого варианта ШАП. Психопатологически эти сезонные депрессии относились к их анергически-гиперсомническому типу, а по тяжести были легкой и средней степени (см. табл. 1 и табл. 2). Средняя продолжительность таких депрессивных эпизодов составляла 2,5 мес. В среднем период сезонного характера формирования аффективных расстройств на доманифестном этапе составлял 6,5 лет. За 2-3 года до манифестного этапа болезни имело место углубление и удлинение депрессивных эпизодов, видоизменение психопатологической картины депрессий. Анергически-гиперсомнические депрессии уступали место тревожно-тоскливым с выраженными циркадно-витальными проявлениями. Также нарастала тенденция к континуальной смене аффективных расстройств с нарушением их сезонного ритма, вплоть до его исчезновения. Манифестное состояние с шизоаффективной картиной в этих случаях развивалось в среднем в возрасте 28,6 года после депрессий анергического или тревожно-тоскливого типов (которые уже не имели сезонного характера) и было у большей части больных спровоцировано психогениями. Реже имело место формирование манифестного состояния на фоне маний. У 10 больных на высоте манифестного состояния происходило видоизменение депрессивного аффекта в бредовый и последующее развитие бреда восприятия. Отмечалось характерное для шизоаффективных состояний поэтапное развитие аффективных, конгруэнтных аффекту бредовых и неаффективных бредовых расстройств, хотя и с разной степенью синдромальной завершенности расстройств на перечисленных этапах [1]. В среднем длительность таких манифестных состояний была 5,5 мес.

Дальнейшее течение заболевания характеризовалось упрощением бредовых расстройств в повторных приступах. В среднем спустя 2 года после манифестного этапа наблюдался последующий переход болезни на аффективный уровень, депрессивные и маниакальные эпизоды вновь приобретали отчетливо осенне-зимний сезонный характер. Они, как правило, протекали на амбулаторном уровне, с упрощением психопатологической картины сезонных депрессий: их проявления сводились к сомато-вегетативным нарушениям в виде гиперсомнии, повышения аппетита, без отчетливых признаков депрессивной триады. В ремиссиях отмечалось лишь незначительное заострение преморбидных черт по типу <астенической> или <сенситивной> шизоидизации или усиление астенических шизоидных свойств с сохранением прежнего социально-трудового статуса.

Второй вариант динамики заболевания отличался отсутствием (12 человек) сезонного характера доманифестных аффективных расстройств. Развитию манифестного состояния в большинстве случаев предшествовали реактивные и эндореактивные по структуре депрессии. Возраст больных к моменту манифестации болезни составлял в среднем 26,5 лет. Первый манифестный приступ у всех больных развивался с депрессивных состояний: аутохтонно - у 8 человек и психогенно - у 4. У 10 из 12 больных депрессии впервые приобретали сезонный характер в манифестном приступе и были представлены тревожно-тоскливыми депрессиями (6 человек), тревожно-психотическими депрессиями (5), лишь у 1 наблюдении имела место классическая меланхолическая депрессия. Формирование указанных депрессий приходилось на середину сентября - конец октября. У большинства больных, особенно манифестировавших тоскливо-тревожными и меланхолическими депрессиями, отмечалось видоизменение структуры депрессии в последующем течении болезни, с постепенным нарастанием атипии проявлений собственно депрессивной триады и циркадно-витальных признаков. В картине повторных приступов конгруэнтные аффекту бредовые переживания с течением болезни уступали место несоответствовавшим аффекту шизофреническим проявлениям с развитием на высоте состояния острого бреда восприятия. Однако в картине повторных шизоаффективных состояний психотические проявления носили, как правило, рудиментарный и транзиторный характер. Описанное усложнение психопатологической картины манифестных приступов сопровождалось незначительным увеличением продолжительности последующих депрессивных эпизодов (с 3 до 3,5 мес), их учащением (с 0,4 до 0,7 фазы в год) за счет присоединения несезонных эндогенных депрессий с преобладанием аутохтонного механизма их возникновения, т.е. спустя 8,5 лет после манифестации болезни имело место нарушение сезонного ритма возникновения депрессий в большинстве клинических наблюдений. Здесь преобладал монополярный тип депрессивных расстройств (у 7 из 12 человек), а биполярный тип аффективных расстройств характеризовался преобладанием депрессивных состояний. Ремиссии при втором варианте течения ШАП отличались довольно высоким качеством, но заострение доманифестных личностных свойств здесь было более выраженным по сравнению с первым вариантом динамики заболевания, отмечалось чаще снижение профессионального уровня (см. табл. 3).

В 3-й группе больных (5 человек) заболевание протекало по закономерностям шизоаффективного варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении (F20.01 и F25.1 по МКБ-10).

Все больные рассматриваемой группы на доманифестном этапе характеризовались шизоидным личностным складом как по типу сенситивных, так и экспансивных шизоидов. Динамика доманифестных личностных свойств этих больных напоминала постпроцессуальные состояния, с явлениями эмоциональной дефицитарности, что позволило относить их к псевдопсихопатическому уровню личностных особенностей.

Детские и пубертатные кризы, как правило, носили утрированный характер. В пубертатном периоде, наряду с заострением характерологических черт, имело место появление несвойственной ранее больным реактивной лабильности, а также биполярных аффективных расстройств циклотимического уровня, которые уже тогда носили характер сдвоенных аффективных состояний, характеризовались сезонным (осенне-зимним) характером и возникали ежегодно. У 4 больных отмечались анергически-гиперсомнические сезонные депрессии, у 1 - тревожно-психотические (см. табл. 1 и табл. 2).

В дальнейшем прослеживалось отчетливое утяжеление депрессивной симптоматики с нарастанием полиморфизма психопатологических проявлений, присоединением как конгруэнтных, так и неконгруэнтных аффекту неразвернутых бредовых включений, идей отношения. За 2-3 года до манифестации болезни отмечалось нарастание тяжести и маниакальных состояний, в которых начинали преобладать психопатоподобные проявления. В 2 наблюдениях маниакальные состояния начинали даже преобладать над депрессивными состояниями. Одновременно отмечалось нарушение сезонного ритма депрессивных эпизодов. Последнее проявлялось в возникновении депрессий на более поздних этапах сезона по сравнению с предыдущими эпизодами. Эти особенности предшествовали дальнейшему исчезновению сезонного характера депрессий и появлению тенденции к континуальному течению аффективных расстройств в среднем через 6 лет со времени возникновения первых сезонных аффективных расстройств на доманифестном этапе.

Манифестные приступы характеризовались здесь аутохтонным развитием, возникали после маниакальных состояний и определялись преимущественно развитием в картине психоза интеллектуального бреда воображения, реже - развитием параноидного синдрома в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретативного бреда. Здесь не было отчетливого поэтапного развития психоза с последовательным чередованием аффективных, конгруэнтных аффекту бредовых и неаффективных бредовых расстройств, как во 2-й группе больных. Средняя продолжительность таких манифестных состояний составляла 6,5 мес.

Уже после первого манифестного приступа у всех больных отмечались выраженные личностные изменения со снижением критических способностей, эмоциональной нивелировкой и снижением психической активности, аутизацией. Как видно из табл. 3, указанные личностные изменения сопровождались выраженным снижением социально-трудовой адаптации, профессионального уровня и инвалидизацией. В дальнейшем течении заболевания не обнаруживалось перехода на аффективный уровень. Сезонный характер аффективных расстройств в дальнейшем течении болезни не восстанавливался, депрессии и мании характеризовались значительным увеличением продолжительности и нарастанием атипии психопатологических проявлений.

Таким образом, маниакально-депрессивный психоз характеризует относительно поздний возраст появлений сезонных депрессий, участие экзогенных факторов в развитии первых сезонных депрессий и превалирование биполярного типа течения. Значительное преобладание весенне-летней сезонности формирования депрессий с приближающейся к классическим вариантам их психопатологической картиной, а также сохранение регулярного сезонного ритма в течение длительного периода болезни являются характерными особенностями заболевания в этой группе.

Шизоаффективный психоз характеризуется более ранним возрастом возникновения сезонных депрессий и преобладанием аутохтонного механизма их развития. Значительное превалирование осенне-зимней сезонности формирования депрессивных эпизодов с атипичными депрессивными проявлениями, преобладание монополярного типа течения над биполярным, а также раннее нарушение регулярности сезонного ритма аффективных эпизодов уже на доманифестных этапах болезни являются особенностями 2-й группы больных.

Шизофрению отличают исключительно осенне-зимняя сезонность формирования депрессий при биполярном характере аффективных расстройств, ограниченность периода возникновения сезонных депрессий наиболее ранними допсихотическими этапами болезни с нарушением сезонного ритма депрессий вплоть до его исчезновения еще на доманифестном этапе без последующего его восстановления.

Существенные различия сезонных депрессий при разных эндогенных психозах позволяют считать, что сам факт сезонности свидетельствует об относительно благоприятной динамике заболевания на соответствующем его этапе, т.е. он имеет определенное прогностическое значение. Прогностически более благоприятными можно рассматривать весенне-летние депрессии по сравнению с осенне-зимними. При этом нарушение сезонного ритма в виде формирования сезонных депрессий на более ранних этапах весеннего сезона или на поздних этапах осеннего сезона, а также исчезновение сезонности возникновения депрессий свидетельствуют об утяжелении течения заболевания и нарастании его прогредиентности.

Литература

1. Дикая В.И., Коренев А.Н., Бологов П.В. О клинической диффе-ренциации шизоаффективного психоза. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. M 1998; 22-23.

2. Пантелеева Г.П. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное со-стояние проблемы. М 1998; 68-77.

3. Хананашвили М.М. О психопатологии сезонных депрессий. Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М 1998; 147-155.

4. Шаманина В.М. Об основных закономерностях развития и течения циркулярной шизофрении: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. M 1966; 31.

5. Allen J.M., Lam R. W., Remick R.A. Depressive symptoms and family history in seasonal and nonseasonal mood disorders. Am J Psychiatry 1993; 150: 443-448.

6. Boyce P., Parker G. Seasonal affective disorder. Am J Psychiat 1988; 145: 97.

7. Leonhardt G. et al. Long-term follow-up of depression in seasonal affective disorder. Compr Psychiatry 1994; 354: 464-467.

8. Rosenthal E.E., Wehr T.A. Seasonal affective disorder. Psychiat Ann 1987;17: 670-674.

9. Thompson С. Circadian rhythms in Psychiatry. Br J Psychiat 1997; 146: 557-558.