Острые нарушения мозгового кровообращения при операциях на органах брюшной полости

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии

В начало...

Острые нарушения мозгового кровообращения выявлены у 4,78% больных, оперированных по поводу острой патологии органов брюшной полости. В 86,9% случаев они развивались в первые 3 сут послеоперационного периода и проявлялись в виде транзиторной ишемической атаки (21,9%), острой гипертонической энцефалопатии (12,4%), ишемического инсульта с обратимым неврологическим дефицитом (27,6%), ишемического инсульта со стойким неврологическим дефицитом (20%), геморрагического инсульта (2,9%), смешанного инсульта (2,9%). В патогенезе острых сосудистых поражений головного мозга при операциях на органах брюшной полости основное место отводится нарушениям системной и церебральной гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, биохимических и физико-химических свойств крови, изменениям магистральных артерий головы, эмболии сосудов головного мозга, эндогенной интоксикации, возрастным изменениям. Терапия актовегином и инстеноном с первых суток послеоперационного периода ускоряет регресс неврологического дефицита и восстанавливает мозговую гемодинамику при постоперационных инсультах.

К числу факторов риска развития мозгового инсульта относится операционная травма [1, 2, 14], в том числе при заболеваниях органов брюшной полости [8]. Несмотря на высокий технический уровень оперативных вмешательств и анестезиологических пособий, при экстренной операции на органах брюшной полости часто крайне сложно уменьшить глобальное стрессорное воздействие на организм пациента агрессивных факторов. Данные исследований свидетельствуют о том, что до и во время операции психоэмоциональный стресс, боль, гипоксия вызывают нарушения гемостаза, системной и церебральной гемодинамики, активируют перекисное окисление липидов [4, 12]. Показано [10], что ранний послеоперационный период является критическим в развитии различных осложнений, в том числе острых сосудистых поражений головного мозга, что требует участия в лечебном процессе невропатолога. Однако вопросы диагностики, профилактики и лечения церебральных инсультов при операциях на органах брюшной полости остаются недостаточно изученными.

Целью настоящего исследования были изучение частоты, клинических и патогенетических вариантов острой церебральной сосудистой патологии в раннем периоде после операций на брюшной полости, индивидуализация факторов риска у таких больных, разработка мероприятий для предупреждения острых сосудистых осложнений со стороны нервной системы в этом периоде. Основные задачи заключались в изучении динамики неврологических нарушений, исследовании системной и церебральной гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, уровня эндогенной интоксикации, гемостаза у больных, оперированных на органах брюшной полости. Оценивали также липидный профиль и состояние экстремальных отделов магистральных сосудов головы.

Материал и методы

Проведенное исследование основано на анализе наблюдений над 155 больными, а также изучении 2380 историй болезни пациентов, оперированных на органах брюшной полости в 1995-1998 гг. в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко, областной клинической больнице и больнице скорой медицинской помощи г. Владимира.

Из наблюдавшихся 155 больных (100 мужчин и 55 женщин) основную группу составили 105 человек, у которых в послеоперационном периоде развилось острое сосудистое поражение головного мозга, контрольную группу - 50 больных без признаков сосудистого поражения мозга.

Экстренные операции были выполнены 107, отсроченные - 48 больным. Больным основной группы было произведено 11 аппендэктомий, 16 холецистэктомий, 12 резекций желудка, 9 ушиваний язвенного дефекта желудка или кишечника, 11 резекций кишки, 19 ушиваний травматических дефектов органов брюшной полости, 20 грыжесечений, 2 резекции печени, 5 резекций поджелудочной железы. Все операции выполнялись под комбинированной общей анестезией. Вводный наркоз осуществлялся барбитуратами или кетамином. В качестве основного анестезирующего средства использовались фторотан и закись азота в комбинации с фентанилом. Мышечная релаксация достигалась тубарином или дитилином.

Клинико-неврологическое исследование проводили всем больным перед операцией, а также в послеоперационном периоде: больным основной группы в 1-е и 5-е сутки инсульта, в контрольной группе на 3-и сутки после операции. Диагностика острых сосудистых поражений головного мозга была затруднена особенностями течения послеоперационного периода: остаточным действием наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов, травматичностью хирургического вмешательства и развитием внемозговых послеоперационных осложнений, а также использованием искусственной вентиляции легких, что ограничивало объем неврологического исследования. В связи с этим применяли специальные неврологические тесты. При исследовании больных, находившихся под действием наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов, обращали внимание на нарушения зрачковых фотореакций и анизокорию, а также наличие феноменов Боголепова и Гейльброннера [2]. В ряде случаев интраоперационная диагностика инсульта основывалась на факте углубления наркоза без соответствующего увеличения дозы наркотических препаратов. С целью выявления скрытых парезов применяли тесты на мышечную утомляемость, об экстрапирамидных нарушениях судили по наличию постуральных феноменов. Исследование атактических нарушений проводили в позиции сагиттального стояния или путем проверки мышечных реакций, предохранявших от падения. Координацию в ногах в ряде случаев в 1-е сутки инсульта не проверяли.

Величину кровопотери определяли до, во время и после операции. При гастродуоденальном кровотечении применяли номограмму Ю.А. Уманского, при травме - номограмму П.Г. Брюсова [9]. Во время операции объем кровопотери оценивали путем взвешивания салфеток.

Системную гемодинамику исследовали методом одномерной эхокардиографии на аппарате "Vingmed SD" у 100 больных обеих групп до и во время операции, а также в послеоперационном периоде: в основной группе в 1-е сутки послеоперационного инсульта, в контрольной на 3-и сутки после операции. По полученным на кардиокомпьютере данным минутного объема сердца рассчитывали ударный объем, сердечный индекс и общее периферическое сопротивление сосудов по общепринятым формулам [7].

Церебральную гемодинамику оценивали методом компьютеризированной реоэнцефалографии у больных обеих групп до и во время операции, а также у больных основной группы в 1-е и 5-е сутки послеоперационного инсульта, контрольной - на 3-и сутки после операции. Для записи реограмм использовали 4-канальный реограф Р4-О2 с применением компьютерной программы >Цереброваскулярное картирование. Версия 3.00> и <Реокартограф> фирмы MBN. Анализировали следующие показатели [6]: реографический индекс, скорость быстрого и медленного кровенаполнения, коэффициент асимметрии, межамплитудный диастолический коэффициент.

Гемостаз изучали по показателям коагулограммы у больных обеих групп до операции, а также после операции: в основной группе в 1-е сутки инсульта, в контрольной - на 3-и сутки после операции. Исследовали содержание фибриногена по Рутбергу, тромбиновое время по Biggs и McFar-lane, время рекальцификации плазмы по З.С. Баркагану, активированное парциальное тромбопластиновое время, время свертывания крови по унифицированным методикам [13]. Кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови оценивали с помощью газового анализатора <Микро-Аструп> у больных обеих групп до и во время операции, а также в основной группе в 1-е сутки инсульта, в контрольной - на 3-и сутки после операции. Исследовали рН, избыток оснований, и рО₂ рСО₂ [13].

Уровень эндогенной интоксикации изучали путем определения молекул средней массы методом прямой спектрофотометрии при длине волны 280 нм [13].

Для оценки состояния экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы проводили дуплексную ультразвуковую допплерографию (аппарат "Acuson-128XP/10C", США, датчик 3,5 МГц) [6, 15].

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием алгоритмов вариационной статистики [11]. Достоверность межгрупповых различий рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента. Для выявления связи между отдельными показателями применяли метод линейного корреляционного анализа. Различия считали достоверными при р<0,05.

Исследование соматического состояния больных основной группы показало, что у большинства из них операционный риск по шкале Малиновского [3] соответствовал IV-V (высокой) степени, у больных контрольной группы - I-III (низкой) степени.

Анализ 2380 историй болезни показал, что острые сосудистые поражения головного мозга среди больных, оперированных экстренно или отсроченно на органах брюшной полости, имели место у 114 (4,78%).

Из 105 больных основной группы в первые 3 сут инсульт развился у 91 (86,9%): в 1-е сутки - у 18, во 2-е - у 31 и в течение 3-х - у 42. Наибольшее количество острых нарушений мозгового кровообращения (до 40%) пришлось на 3-и сутки. Затем частота развития инсульта снижалась: на 4-е и 5-7-е сутки он возник у 10 и 4 больных соответственно. Высокую частоту развития инсульта в первые 3 сут после операции можно объяснить срывом системной и церебральной гемодинамики, а также максимальной выраженностью послеоперационной гиперкоагуляции [10].

Послеоперационные острые нарушения мозгового кровообращения у 92 (87,7%) больных имели характер инсульта, у 13 (12,3%) - преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Далее...