|
Сидоренко С.В., Резван С.П., Стерхова Г.А., Грудинина С.А. Кафедра микробиологии и клинической химиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, Государственный научный центр по антибиотикам, Москва.
В начало...
(Продолжение)
Изложенные выше факты об особенностях биологии микроорганизма, уровне его природной устойчивости и распространении приобретенной резистентности к антибиотикам объясняют причины значительных сложностей этиотропной терапии инфекций, вызванных Pa. Одним из ключевых является вопрос о предпочтении комбинированной или монотерапии.
До конца 60-х годов инфекции, вызванные Pa, практически всегда были летальными, существенного улучшения в результатах лечения не произошло и после внедрения в клиническую практику схем монотерапии гентамицином или карбенициллином [57]. Причем неудачи лечения наблюдали и в тех случаях, когда возбудитель был чувствителен к этим антибиотикам. Выявление в экспериментах in vitro синергизма в отношении Pa между аминогликозидами и беталактамами [58] и подтверждение этого факта при экспериментальных инфекциях [59] послужило основанием для широкого внедрения терапии карбенициллином в сочетании с аминогликозидами [60].
Последующее появление более активных антипсевдомонадных препаратов, таких как цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны и карбапенемы, вновь стимулировало интерес к сравнительной оценке эффективности комбинированной и монотерапии инфекций, вызванных Pa. К сожалению, рандомизированных проспективных исследований, посвященных сравнению эффективности при тяжелых Pa-инфекциях схем комбинированной и монотерапии, в доступной литературе обнаружить не удалось. Результаты единичных проспективных нерандомизированных исследований противоречивы [20, 61]. Большинство данных об эффективности лечения псевдомонадных инфекций были получены в клинических испытаниях, направленных на сравнение эффективности схем лечения тяжелых инфекций различной локализации или лихорадки на фоне нейтропении. Псевдомонадную этиологию инфекций выявляли лишь у незначительной части пациентов, включенных в такие испытания.
К наиболее популярным схемам лечения псевдомонадных инфекций относятся схемы, основанные на комбинации цефтазидима с аминогликозидными антибиотиками (чаще всего с амикацином). Комбинацию цефтазидим + амикацин более всего используют в качестве эталонной схемы при оценке эффективности новых схем и препаратов. В качестве примера можно привести ряд исследований. Так, меропенем при септицемии оказался равным по эффективности как с комбинацией цефтазидим + амикацин, так и с цефтазидимом как средством монотерапии [62]. При ИВЛ-ассоциированной пневмонии равной эффективностью обладали комбинации цефтазидим + амикацин и пиперациллин/тазобактам + амикацин [63]. При нозокомиальных инфекциях различной локализации меропенем был равен по эффективности имипенему [64]. В нерандомизированном исследовании была показана равная эффективность монотерапии цефтазидимом и меропенемом Pa-инфекции на фоне муковисцидоза [65].
При отсутствии данных сравнительных рандомизированных проспективных испытаний определенную ценность могут иметь другие типы исследований. Так, в одной из недавних работ был проведен ретроспективный анализ зависимости летальности при бактериемии, вызванной Pa, от адекватности антибактериальной терапии (адекватность оценивали по результатам изучения антибиотикочувствительности). Монотерапию уреидопенициллинами или аминогликозидами не расценивали как адекватное лечение, даже если возбудитель оказывался чувствительным ко всем антибиотикам. К адекватной терапии относили монотерапию карбапенемами, фторхинолонами, цефалоспоринами III поколения, комбинированную терапию антипсевдомонадными пенициллинами и аминогликозидами, при чувствительности возбудителя ко всем антибиотикам. Оказалось, что если эмпирическая терапия была адекватной или ее корректировка по результатам бактериологического исследования была проведена в течение первых 2-4 дней, то общая летальность составила 26-27%, а непосредственно связанная с инфекцией - 17%. В случае неадекватной терапии летальность составляла соответственно 48 и 45% [66].
В проспективном исследовании 2124 случаев бактериемии было установлено, что комбинированная терапия беталактамами и аминогликозидами не проявляла преимуществ в сравнении с монотерапией беталактамами, исключением были случаи инфекций на фоне нейтропении и инфекций, вызванных Pa [67].
Таким образом, следует признать, что при инфекциях, вызванных Pa, комбинированная терапия, вероятно, предпочтительнее монотерапии, исключение могут составить карбапенемные антибиотики (в первую очередь, меропенем, как обладающий наибольшей активностью). Однако повсеместно наблюдаемое нарастание частоты устойчивости Pa к карбапенемам требует взвешенного подхода к их назначению. Эти антибиотики целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций, при наличии подозрений о их псевдомонадной этиологии, либо для случаев выделения микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам других групп. Следует иметь в виду, что длительное лечение тяжелых Ра-инфекций антибиотиками разных групп может привести к формированию штаммов микроорганизма, устойчивых ко всем известным антипсевдомонадным препаратам [68].
В целом, хотя определенный прогресс в антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций, вызванных Pa, очевиден, частота неудач остается крайне высокой. Складывается впечатление, что современные представления о патогенезе этой патологии не учитывают какие-то существенные особенности, возможно, что микроорганизм обладает еще не обнаруженными факторами вирулентности, которые в будущем могут служить мишенями специфической терапии.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N3, стр. 25-34.
Далее...
Написать комментарий
|
