Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт

Отделение реабилитации неврологических больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

В начало...

Исследована динамика функционального состояния у 197 больных в возрасте от 34 до 80 лет с давностью инсульта от нескольких недель до 17 лет, включенных в компьютерный банк данных постинсультных больных, созданный в Институте им. В.М. Бехтерева. Показана возможность применения профиля PULSES и теста <Уровень реабилитации> для объективизации клинико-социальных исходов и оценки эффективности лечения пациентов с последствиями церебрального инсульта. Не отмечено прямой связи между динамикой неврологического синдрома и функциональным состоянием больного, его социально-трудовой адаптацией. Это позволяет предположить, что в повышении функциональных возможностей больных с последствиями мозгового инсульта наряду с динамикой неврологической симптоматики определяющую роль играют процессы психофизиологической и социальной адаптации.

Клиническая оценка результатов лечения имеет первостепенное значение, но не должна абсолютизироваться, так как обратное развитие очагового патологического процесса не всегда сопровождается высокой социально-трудовой адаптацией, и, напротив, при незначительном улучшении нарушенных функций адаптация больных может быть более высокой. Поэтому зарубежные исследователи для оценки эффективности реабилитации постинсультных больных применяют различные тесты. В отечественной литературе таких публикаций крайне мало.

В начале 60-х годов S. Katz и соавт. [10, 11] разработали шкалу для оценки возможности выполнения больным 6 важных функций: принимать пищу, самостоятельно контролировать акты мочеиспускания и дефекации, перемещаться (двигательная активность), осуществлять личный туалет, одеваться, мыться в ванне. Эта система оценок - <индекс активности (независимости) в повседневной жизни> (ADL) оказалась одним из основных методов контроля эффективности лечебно-восстановительных мероприятий. F. Mahoney и D. Barthel [13] предложили специальную систему учета, основанную на способности пациента выполнять ряд важных функций, - впоследствии она получила название <показатель (индекс) Бартеля>.

D. Wade и соавт. [22, 23] показали, что спустя 6 мес после мозгового инсульта, согласно результатам оценки индекса Бартеля, полностью независимыми в возрасте до 60 лет были 58% больных, в возрасте 65-74 года - 43%, в возрасте 75 лет и старше - 31%. P. Wilkinson и соавт. [24], использовавшие индекс Бартеля при 5-летнем катамнестическом наблюдении за постинсультными больными, констатировали, что 34% из них были независимы в повседневной жизни, 51% в той или иной степени адаптировались к имеющемуся функциональному дефекту, а остальные нуждались в постоянном постороннем уходе.

По данным В.С. Рябовой и В.Е. Смирнова [5], более чем у 30% больных, перенесших инсульт, восстанавливается уровень активности в повседневной жизни, который был до заболевания, у 13,6% она проявляет тенденцию к снижению, а 15,7% больных остаются полностью зависимыми от окружающих.

Наше исследование основывается на длительном катамнестическом наблюдении за больными, перенесшими мозговой инсульт и включенными в компьютерный банк данных о постинсультных больных (БДПБ), созданный в отделении реабилитации неврологических больных Института им. В.М. Бехтерева. Основу БДПБ составили <Реабилитационная карта постинсультного больного> и программа для персонального компьютера <Система управления БДПВ>.

Реабилитационная карта представляет собой формализованную историю болезни, в которую вводятся клинические данные о больном, сведения о его исходном функциональном состоянии и динамике показателей, а также катамнестические данные при повторном поступлении больного в стационар. Программа <Система управления БДПБ> написана на языке <Турбо Си>, версия 2.0 фирмы "Borland International"1. При этом может применяться любой IBM-совместимый компьютер; программа проста в управлении и компактна.

Для изучения динамики функционального состояния отобраны 197 пациентов, прошедших курс восстановительного лечения в стационаре и в дальнейшем в сроки от нескольких месяцев до 11 лет госпитализированных повторно. В этой группе были 143 мужчины и 54 женщины в возрасте от 34 до 80 лет с давностью инсульта от нескольких недель до 17 лет, которые перенесли до 5 инсультов. В 90% случаев инсульт был ишемическим. Основными этиологическими факторами являлись атеросклероз магистральных артерий и гипертоническая болезнь.

Для оценки функционального состояния пациентов использовали несколько тестов. Для оценки психосоматического состояния был апробирован профиль PULSES [15, 16]. Выбор этого теста обусловлен тем, что он достаточно формализован, имеет только 4 ранга оценок и лучше многих других отвечает требованиям математической обработки. С помощью профиля PULSES оценивали физическое состояние больного, движения верхними и нижними конечностями, коммуникативные возможности, контроль больным экскреторных функций, психоэмоциональное состояние. Оценку 1 выставляли при отсутствии нарушений, 2 - при небольших нарушениях, 3 - при умеренных и 4 - при тяжелых нарушениях.

C. Settle и M. Holm [18] сравнивали возможности оценки функционального состояния больных с помощью индекса ADL, профиля PULSES и шкалы физического самообслуживания. N. Сampbell-Heider и K. Duffy-Durnin [7] оценивали состояние пациентов старше 70 лет с помощью профиля PULSES и шкалы ADL. P. Mattison и соавт. [14] применяли для оценки результатов реабилитационных мероприятий у инвалидов индекс Бартеля и профиль PULSES. Авторы пришли к заключению, что перечисленные методы примерно одинаковы в оценке функционального статуса больного. Проведенное С. Granger и соавт. [8, 9] сравнительное изучение адекватности методов Бартеля и профиля PULSES при тестировании одного и того же контингента больных показало, что оба они могут применяться для объективизации клинико-социальных исходов и эффективности лечения пациентов с последствиями церебрального инсульта.

Степень независимости больных в повседневной жизни, их способность к самообслуживанию без учета того, какие функциональные возможности ограничены, оценивали с помощью адаптированного нами теста <Уровень реабилитации> [1, 2]. Он имеет 4 ранга оценок: 1- независимость, самообслуживание в полном объеме; 2 - небольшая зависимость, самообслуживание почти полное; 3 - умеренная зависимость, самообслуживание частичное; 4 - полная зависимость, самообслуживание невозможно или осуществляется в минимальном объеме.

Динамику состояния больных по всем перечисленным тестам определяли по 3 категориям: улучшение, без изменений, ухудшение.

Обнаружено, что в катамнестическом периоде повышение степени независимости, отражающее успех реабилитации, было более выраженным у мужчин (62%), чем у женщин (22%), а также после геморрагического инсульта (85%) по сравнению с ишемическим (47%).

Частота хороших результатов реабилитации с увеличением возраста больных постепенно снижалась: от 64% у пациентов моложе 50 лет до 27% у более пожилых. Результаты восстановления были выше в первые несколько месяцев после начала заболевания: двигательная активность увеличилась у 85,7%, уровень реабилитации - у 86% больных. Это подтверждает мнение многих исследователей о том, что раннее начало реабилитации обеспечивает не только более значительное восстановление нарушенных функций, но и лучший реабилитационный прогноз [3, 4, 6, 17, 20, 21]. Однако улучшение нарушенных функций, хотя и менее выраженное, имеет место и в более поздние сроки после инсульта: при давности его более 5 лет умеренное повышение двигательной активности отмечалось у 36,7% больных, степени независимости в повседневной жизни - у 42,2%. Поэтому мы не разделяем точку зрения ряда зарубежных авторов [12, 19], которые считают, что восстановительные мероприятия в резидуальном периоде инсульта только предотвращают повторные ухудшения состояния больных.

Оказалось, что на течение восстановительных процессов влияет интервал между повторными госпитализациями: при интервале свыше 2 лет результаты реабилитации были хуже.

Для сравнения результатов восстановления функционального состояния по степени независимости в повседневной жизни пациентов разделили на две группы. Из 197 обследованных 160 (81,2%) человек, в той или иной степени способных к самообслуживанию, вошли в 1-ю группу, 37 (18,8%) пациентов, зависимых от посторонней помощи и нуждающихся в постоянном уходе, - во 2-ю (табл. 1).

Таблица 1. Динамика реабилитационного процесса у больных, перенесших инсульт (% лиц с улучшением функционального состояния после предыдущей госпитализации)
Динамика	Физическое состояние	Движение конечностями		Kоммуникативные возможности	Психоэмоциональное состояние
		верхними	нижними
1-я группа
Улучшение	28,8	44,3	45,0	16,9	27,5
Без изменений	51,2	46,3	48,1	78,1	48,8
Ухудшение	20,0	9,4	6,9	5,0	23,8
2-я группа
Улучшение	29,7	27,0	43,3	16,2	13,5
Без изменений	32,5	46,0	29,7	70,3	35,1
Ухудшение	37,8	27,0	27,0	13,5	51,4
Примечание. Динамика по тесту <Контроль экскреторных функций> не рассматривается вследствие малого числа больных с данной патологией (7 человек).

Как видно из табл. 1, у больных 1-й группы, независимых в повседневной жизни, преобладала положительная динамика функционального состояния по большинству тестов. Во 2-й группе она была менее выраженной.

Сравнивая группы больных по степени их зависимости и оценке состояния по профилю PULSES, можно отметить, что улучшение показателя <Физическое состояние> происходило в них приблизительно с одинаковой частотой (29,7% во 2-й группе, 28,8% в 1-й), в то время как степень ухудшения была значительно выше у пациентов 2-й группы, нуждающихся в постоянном уходе (37,8 и 20% соответственно). У 33,3% больных 2-й группы декомпенсация порока сердца приводила к зависимости от окружающих в повседневной жизни, тогда как у 12,5% больных 1-й группы с тем же заболеванием улучшение физического состояния обеспечило независимость в самообслуживании. Нарушения сердечного ритма и язвенная болезнь значительно ухудшали реабилитационный прогноз больных с последствиями мозгового инсульта (табл. 2).

Таблица 2. Динамика физического состояния в зависимости от сопутствующей соматовисцеральной патологии (% больных)
Сопутствующая патология	1-я группа			2-я группа
	улучшение	без изменений	ухудшение	улучшение	без изменений	ухудшение
Порок сердца	12,5	87,5	0,0	0,0	66,7	33,3
Нарушения сердечного ритма	34,6	46,2	19,2	37,5	37,5	25,0
Язвенная болезнь	0,0	100,0	0,0	50,0	0,0	50,0
Сахарный диабет	6,3	75,0	18,8	0,0	100,0	0,0
Патология почек	14,6	82,9	2,4	12,5	87,5	0,0

Улучшение по тесту <Движения верхними конечностями> у пациентов 1-й группы, независимых в повседневной жизни, было значительно выше (44,3%), чем во 2-й группе (27%); у больных, нуждавшихся в посторонней помощи, оставался высоким показатель ухудшения - 27% (см. табл. 1). В 1-й группе были значительно более высокие результаты восстановления силы и регресса нарушений мышечного тонуса (табл. 3). Отмеченный нами высокий процент ухудшения движений в руках среди нуждавшихся в постороннем уходе объясняется значительным нарастанием у них тонических нарушений. Подобная тенденция прослеживалась и по тесту <Движения нижними конечностями>, хотя частота улучшения походки оказалась достаточно высокой в 1-й и 2-й группах (45 и 43,3% соответственно). У 30,3% больных, зависимых от посторонней помощи, отмечено усугубление тонических нарушений в ногах.

Далее...