|
И.В. Леонтьева, Е.А. Николаева, В.С. Сухоруков, Ю.М. Белозеров, А.И. Клембовский, И.А. Себелева Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ
В начало...
(Окончание)
Наблюдение 5. Девочка Ж., 14 лет. Наследственность не отягощена, случай в родословной спорадический. Девочка от 1-й нормально протекавшей беременности, своевременных родов, на первом году жизни росла и развивалась по возрасту. К 2-летнему возрасту отмечена тенденция к отставанию в физическом развитии (масса тела 11 кг - 25-я центиль), появились аффективно-респираторные приступы. С 3 лет жалобы на мигание, покраснение глаз. Изменения расценены как конъюнктивит. Прогрессивно снижалась острота зрения. В 5 лет появился птоз, в связи с чем проведена резекция леватора верхнего века правого глаза. Присоединилась светобоязнь. Поставлен диагноз рецидивирующего кератита. С 6 лет снижение слуха, отставание в физическом развитии. В возрасте 10 лет отмечены выраженные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата: сколиоз II степени, деформация грудной клетки, плоскостопие. Физическая активность резко ограничена, передвигается с посторонней помощью, атаксическая походка, выраженный миопатический синдром. Поставлен диагноз детского церебрального паралича. При поступлении в клинику объективно отмечалось отставание в физическом развитии: рост 123 см (менее 3-й центили), масса тела 18 кг (менее 3-й центили). Задержка полового развития (АХ0, Pu0, Ma0, Me0). Костные деформации: грудная клетка воронкообразной формы, сколиоз, плоскостопие, атаксическая походка. Дыхание везикулярное. Границы сердечной тупости несколько расширены влево, тоны громкие, дыхательная аритмия, грубый систолический шум на основании сердца. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 88-96 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса и преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, преходящая атриовентрикулярная блокада I степени (рис. 4,а). В динамике через 6 мес нарастание ишемических изменений в миокарде - деформация комплекса QRS по типу QS V1-5, что является косвенным свидетельством рубцовых изменений в переднебоковой стенке левого желудочка (рис. 4,б). Эхокардиография - полость левого желудочка расширена до 43 мм (норма до 37 мм), симметричная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (13 мм, при верхней границе нормы этих показателей 7 мм), без признаков обструкции. Фиброз эндокарда и снижение подвижности задней стенки ЛЖ. Снижение контрактильной способности миокарда (фракция выброса 0,46). При наблюдении в динамике через 9 мес нарастает брадикардия, появляются синкопальные состояния - приступы Морганьи - Адамса - Стокса. На ЭКГ прогрессирование изменений со стороны проводящей системы сердца с развитием полной атриовентрикулярной блокады, выраженной брадикардии (до 40 в минуту). Прогрессирует кардиомиопатия: увеличивается степень гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка до 14 мм, снижается сократительная способность миокарда (фракция выброса 0,36). В связи с развитием жизнеугрожаемых аритмий, появлением приступов Морганьи - Адамса - Стокса поставлен временный электрокардиостимулятор с частотой 70 ударов в минуту.
 |
| Рис. 4. ЭКГ больной Ж., 14 лет. а - синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса; б - при наблюдении в динамике присоединение ишемических изменений в миокарде - деформация комплекса QRS по типу QS V1-5. |
Отмечались боли при движении и прикосновении, ходит самостоятельно с трудом, походка атаксическая. Выраженный миопатический синдром: слабость мышц лица, плечевого пояса и конечностей, диффузная мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов. Речь невнятная, скандирующая. При электроэнцефалографии - заинтересованность мезодиэнцефальных структур головного мозга, снижение представленности корковой ритмики, отсутствие  -ритма, регистрируются преимущественно тета-колебания.
Электромиография выявляет поражение всех отделов двигательного анализатора - мышц, мотонейронов, подкорковых узлов (снижение асцилляций вплоть до полного отсутствия биоэлектрической активности). Движение глазных яблок ограничено в обе стороны, двусторонний птоз, наружная офтальмоплегия, снижение остроты зрения, пигментная грануляция вокруг диска зрительного нерва, дистрофия сетчатки, ограничение полей зрения. Слух снижен. По данным аудиограммы - двусторонняя нейросенсорная тугоухость II.
Биохимическое исследование крови: снижение уровня К и Са (3,5 и 0,72 ммоль/л), в моче снижение уровня Са (0,5 ммоль/л) и Р (10,7 ммоль/л). Сахарная кривая плоская. Повышение уровня молочной и пировиноградной кислот (уровень лактата исходно - 3,03 ммоль/л, через 1 ч - 3,58 ммоль/л, через 3 ч - 3,17 ммоль/л, норма - 0,11-0,17 ммоль/л, уровень пирувата после нагрузки - 0,22, 0,22, 0,17, 0,05-0,09 ммоль/л соответственно). Биопсия не проведена из-за тяжести состояния ребенка.
Данное наблюдение демонстрирует наиболее тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы у девочки с синдромом Кернса - Сейра. Отмечено диффузное прогрессирующее поражение проводящей системы сердца, начиная с дистальной двухпучковой блокады ножек пучка Гиса и транзиторной атриовентрикулярной блокады I степени с последующим развитием полной блокады левой ножки пучка Гиса, полной атриовентрикулярной блокады, возникновением жизнеугрожающих синкопальных состояний - приступов Морганьи - Адамса - Стокса, что потребовало экстренной трансплантации искусственного водителя ритма. Нарушения проводящей системы сердца сопровождались развитием кардиомиопатии, сочетающей как дилатацию полости левого желудочка, так и развитие симметричной гипертрофии левого желудочка без обструкции. Особенностью данного наблюдения является развитие выраженной миокардиальной дисфункции, резкое снижение контрактильной способности миокарда и наличие обширных ишемических изменений в области переднебоковой стенки левого желудочка (деформация желудочкового комплекса по типу QS V1-5), что является косвенным свидетельством рубцовых изменений в миокарде.
Таким образом, поражения сердечно-сосудистой системы при синдроме Кернса - Сейра характеризуются широким клиническим полиморфизмом. Во всех случаях изменения затрагивают проводящую систему сердца. Степень нарушений со стороны проводящей системы сердца варьирует от замедления проведения возбуждения по ножкам пучка Гиса до полной атриовентрикулярной блокады с развитием жизнеугрожаемых нарушений сердечного ритма по типу приступов Морганьи - Адамса - Стокса.
Поражения проводящей системы сердца носят непрерывно прогрессирующий характер, начиная с дистальной блокады ножек пучка Гиса, распространяясь на атриовентрикулярный и синусовый узел с развитием полной атриовентрикулярной блокады и синдрома слабости синусового узла.
Нарушения проводящей системы сердца при синдроме Кернса - Сейра могут сочетаться с изменениями в миокарде по типу кардиомиопатии. Возможно формирование как дилатационной, так и гипертрофической симметричной необструктивной кардиомиопатии.
Развитие миокардиальной дисфункции, снижение сократительной способности миокарда, распространенные ишемические изменения резко ухудшают прогноз течения синдрома Кернса - Сейра.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-1999, с.26-33
1. Olson W., Engel W., Walsh G., Einaugler R. Oculocraniosomatic neuromuscular diseas ragged-red fibers. Arch Neurol 1972; 26: 193-211.
2. Molnar M., Neudecker S., Schroder J.M. Increase of mitochondria in vasa nervorum of cases with mitochondrial myopathy, Kearns-Sayre syndrome, progressive external ophthalmoplegia and MELAS. Neuropathol Appl Neurobiol 1995 Oct; 21(5): 432-439.
3. Karpati G., Carpenter S., Labrisseau A., Lafontaine R. The Kearns-Sаyre syndrome: a multisystem disease with mitochondrial abnormality demonstrated in skeletal muscle and skin. J Neurol Sci" 1973; 19: 133-151.
4. Rowland L.P., Blake D.M., Hirano M., Di Mauro S., Schon E.A., Hays A.P., Devivo D.C. Clinical syndromes associated with ragged red fibres. Rev Neurol (Paris) 1991; 147(6/7): 467-473.
5. Degoul F., Nelson I., Lestienne P. et al. Deletions of mitochondrial DNA in Kearns-Sayre syndrome and ocular myopathies: genetic, biochemical and morphological studies. J Neurol Sci 1991; 101: 168-177.
6. Mohri I., Taniike M., Fujimura T. et al. 1998 Kearns-Sayre syndrome showing a constant proportion of deleted mitochondrial DNA in blood cells during 6 years of folow-up. J Neurol Sci 1998 Jun 11; 158(1): 106-109.
7. Boles R.G., Roe T., Senadheera D., Mahnovski V., Wong L.J. Mitochondrial DNA deletion with Kearns - Sayre syndrome in a child with Addison disease. Eur J Pediat 1998 Aug; 157(8): 643-647.
8. Kakura H., Tachibana Y., Nakamura K., Tanaka Y., Sanada J., Arima T. Mitochondrial encephalomyopathy (Kearns-Sayre syndrome) with complete atrioventricular block: a case report. Jpn Circ J 1998 Aug; 62(8): 623-625.
9. Porteous W.K., James A.M., Sheard P.W., Porteous C.M., Packer M.A., Hyslop S.J., Melton J.V., Pang C.Y., Wei Y.H., Murphy M.P. Bioenergetic consequences of accumulating the common 4977-bp mitochondrial DNA deletion. Eur J Biochem 1998 Oct 1; 257(1): 192-201.
10. Nakamura N., Hattori N., Tanaka M., Mizuno Y. Specific detection of deleted mitochondrial DNA by in situ hybridization using a chimera probe. Biochim Biophys Acta 1996 Sep 11; 1308(3): 215-221.
11. Muller-Hocker J., Jacob U.," Seibel P. The common 4977 base pair deletion of mitochondrial DNA preferentially accumulates in the cardiac condition system of patient with Kearns-Sayre syndrome. Med Pathol 1998 Mar; 11(3): 295-301.
12. Lamont P.J., Surtees R., Woodward C.E., Leonard J.V. Clinical and laboratory findings in referrals for mitochondrial DNA analysis. Dis Child 1998 Jul; 79(l): 22-27.
13. Wilichowski E., Korenke G.C., Ruitenbeek W., De Meirleir L., Hagendorff A., Janssen A.J., Lissens W., Hanefeld F. Pyruvate dehydrogenase complex deficiency and altered respiratory chain function in a patient with Kearns-Sayre. MELAS overlap syndrome and A3243G mtDNA mutation. J Neurol Sci 1998 May 7; 157(2): 206-213.
14. Fromenty B., Carrozzo R., Shanske S., Schon E.A. High proportions of mtDNA duplications in patients with Kearns-Sayre syndrome occur in the heart. Am J Med Genet 1997 Sep 5; 71(4): 443-452. 15. Lertrit P., Atchaneeyasakul L., Devahastin V., Saechan V., Sangruchi T., Neungton N., Lekhakula S. Mitochondrial genome analysis in Kearns-Sayre syndrome. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1995; 26: Suppl 1: 162-165.
16. Di Mauro S., Moraes C. Mitochondrial encephalomyopathies. Arch Neurol 1993; 50: 1197-1208.
17. De Vivo D. The expanding spectrum of mitochondrial diseases. Brain & Development 1993; l5: l-22.
18. Kokot W., Iwaszkiewicz-Bilikiewiczowa B., Lewczuk A., Sworczak К. A case of Kearns-Sayre syndrome. Klin Oczna 1996; 98(4): 327-330. 19. Мальберг С.А., Маслова О.И., Ширеторова Д.Ч.,Захарова Е.Л., Ильяшенко Е.Б., Бургасова Б.И. Синдром Кернса-Сейра. Журн неврол и психиатр 1997; 97(8): 53-57.
20. Kim S.H., Chi J.G. Characterization of a mitochondrial DNA deletion in patients with mitochondrial myopathy. Mol Cells 1997 Dec 31; 7(6): 726-729.
21. Tengan C.H., Kiyomoto B.H., Rocha M.S., Tavares V.L., Gabbai A.A., Moraes C.T. Mitochondrial encephalomyopathy and hypoparathyroidism associated with a duplication and a deletion of mitochondrial deoxyribonucleic acid. J Clin Endocr Metab 1998 Jan; 83(l): 125-129. 22. Chabrol B., Paquis V. Cerebral infarction associated with Kearns-Sayre syndrome. Neurology 1997 Jul; 49(l): 308.
23. Artuch R., Pavia C., Playan A., Vilaseca M.A., Colomer J., Valls C., Rissech M., Gonzalez M.A., Pou A., Briones P., Montoya J., Pineda M.
Multiple endocrine involvement in two pediatric patients with Kearns-Sayre syndrome. Horm Res 1998; 50(2): 99-104.
24. Белоконь Н.А., Клембовский А.И., Брыдун А.В. и др. Мультисистемная митохондриальная патология у детей. Вопр охр мат 1988; 7: 84-88.
25. Lewy P., Leroy G., Haiat R., Halphen C., Kerrad L., Sander M., Weingrod M. Kearns-Sayre syndrome. A rare indication for prophylactic cardiac pacing. Arch Mal Coeur Vaiss 1997 Jan; 90(l): 93-97. 26. Consalvo D., Villegas F., Villa A.M., Kohler G. Severe cardiac failuere in Kearns-Sayre syndrome. Medicina 1997; 57(1): 67-71.
27. Muller-Hocker J., Seibel P., Schneiderbanger K. et.al. In situ hybridization of mitochondrial DNA in the heart of a patient with Kearns-Sayre syndrome and dilatative cardiomyopathy. Hum Pathol 1992 Dec; 23(12): 1431-1437.
28. Akaike M., Kawai H., Yokoi K., Kunishige M., Mine H., Nishida Y., Saito S. Cardiac dysfunction in patients with chronic progressive external ophthalmoplegia. Clin Cardiol 1997 Mar; 20(3): 239-243.
Написать комментарий
|
