Особенности микрофлоры зева у детей в отделениях интенсивной терапии

Академгруппа академика РАМН Ю.Ф. Исакова, Московский Детский центр лабораторной диагностики Детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова

В начало...

У пациентов отделений интенсивной терапии значительно чаще происходит упрощение микрофлоры зева до монокультуры, вытеснение индигенных бактерий и замещение их на несвойственные в норме энтерококки, грамотрицательные энтеробактерии и неферментирующие бактерии (табл. 5).

Таблица 5. Частота выделения (в %) в мазках из зева грамотрицательных бактерий, нетипичных для микрофлоры зева
Грам(-) бактерии	Отделение интенсивной терапии новорожденных	Послеоперационное отделение	Хирургические отделения разного профиля	Амбулаторные пациенты
В монокультуре	49,1	26,2	10	3,9
В ассоциациях, в том числе:
грам(+) и грам(-)	21,2	23,8	15,2	13,4
грам(-) и грам (-)	10,7	4,8	1,2	0,8
Всего	81	54,8	26,4	18,1

Присутствие бактерий рода Neisseria, как наиболее характерной из грамотрицательных бактерий для микрофлоры зева, было обнаружено всего в 19 случаях (что составило около 1% от всех мазков), причем 12 (0,6%) из них - у амбулаторных больных. Таким образом, у детей, получающих антибактериальную терапию в отделениях хирургии или интенсивной терапии, вероятность носительства нейссерий в составе индигенной микрофлоры зева, по нашим данным, не превышает 0,4%.

В 114 случаях (что составило 13,7% от всех ассоциаций или 6% от всех мазков) микрофлора зева была представлена ассоциациями грамотрицательных бактерий, которые в различных сочетаниях составили 40 вариантов. С наибольшей частотой обнаруживались ассоциации псевдомонад с серрациями и клебсиеллами, но исключительно в отделениях интенсивной терапии (табл. 6). Невысокий процент обнаружения этих ассоциаций не дает оснований считать их устойчивыми. Другие сочетания грамотрицательных бактерий в остальных 38 вариантах встречались еще реже и, по-видимому, носили характер случайных.

Таблица 6. Частота обнаружения (в %) ассоциаций грамотрицательных бактерий в мазках из зева у детей в 1993-1994 гг.
Виды ассоциаций	Отделение интенсивной терапии новорожденных	Послеоперационное отделение	Хирургические отделения разного профиля	Амбулаторные пациенты	Всего
Pseudomonas spp. + Serratia marcescens	7,9	0	0	0	2,6
Pseudomonas spp.+Klebsiella pneumoniae	3,6	1,4	0	0	1,6

В 376 случаях (что составило 45,1% от всех ассоциаций) микрофлора зева была представлена ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий. Разнообразие сочетаний бактерий было представлено 245 вариантами (!).

С несколько большей частотой обнаруживались ассоциации коагулазонегативных стафилококков или энтерококков с псевдомонадами, причем преимущественно в отделении интенсивной терапии новорожденных (табл. 7). Нам также не удалось обнаружить более или менее устойчивые сочетания грам(+) и грам(-) бактерий на слизистой зева у обследованных пациентов, и огромное количество вариантов сочетаний бактерий в этой экологической нише, без сомнения, носит характер случайности.

Таблица 7. Частота обнаружения (в %) ассоциаций грамположительных и грамотрицательных бактерий в составе микрофлоры зева у пациентов разных отделений
Виды ассоциаций	Отделение интенсивной терапии новорожденных	Послеоперационное отделение	Хирургические отделения разного профиля	Амбулаторные пациенты	Всего
S.epidermidis + Pseudomonas spp.	7,5	3,3	2	1,1	4,1
Enterococcus faecalis + Pseudomonas spp.	8,6	1,9	0,8	1,1	3,7
Streptococcus (-гемолитический) + Acinetobacter lwoffii	1,4	3,3	4,4	1,1	2,8

Ассоциации Pseudomonas spp. на слизистой зева у детей в хирургических и реанимационных отделениях

Интересно особо рассмотреть ассоциации наиболее распространенных в отделениях интенсивной терапии бактерий рода Pseudomonas с другими микроорганизмами.

Бактерии рода Pseudomonas в мазках со слизистой зева были выделены в 318 (16,7%) случаях в ассоциациях с грамположительными и грамотрицательными бактериями, и в 290 (15,2%) случаев - в виде монокультуры. Всего нами зафиксировано 78 вариантов ассоциаций различных бактерий с псевдомонадами (табл. 8). Наибольшее количество вариантов встречалось в смешанных ассоциациях грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (42 варианта!).

Таблица 8. Разнообразие вариантов и встречаемость ассоциаций бактерий рода Pseudomonas с другими бактериями на слизистых зева больных детей в отделениях интенсивной терапии
P.aeruginosa	Число вариантов сочетаний	Число случаев
В монокультуре	1	290
В ассоциации с грам(-) культурами:
с одной	10	68
с двумя	6	7
смешанные ассоциации с грам(+) и грам (-) культурами	42	63
с грам(+) культурами:
с одной	8	141
с двумя	12	39

Микробиологический мониторинг, осуществляемый в динамике за пациентами отделений интенсивной терапии, показал, что чаще всего первоначальная контаминация зева бактериями рода Pseudomonas происходит на фоне высокого уровня колонизации индигенной микрофлоры, однако через несколько дней под влиянием антибиотиков происходит упрощение видового состава на слизистых. Благодаря более высокой резистентности к антибиотикам псевдомонады не элиминируются и более прочно колонизируют слизистые либо в виде ассоциаций с полирезистентными грамотрицательными бактериями, например группы КЭС (клебсиелла, энтеробактер, серрация - 63 наблюдения), либо с метициллинорезистентными стафилококками (56 случаев) или полирезистентными энтерококками (46 случаев). С наибольшей частотой встречались следующие ассоциации Pseudomonas spp.:

- P.aeruginosa+Serratia marcescens (37 наблюдений);

- P.aeruginosa+Staphylococcus epidermidis (34 случая);

- P.aeruginosa+Enterococcus faecalis (32 случая).

На рис. 1 графически представлены возможные разные ассоциации псевдомонад на слизистой зева.

Рис. 1. P.aeruginosa в монокультуре и ассоциациях на слизистых зева (n = 608).

Микробиологическое слежение за пациентами, контаминированными P.aeruginosa, в отделениях интенсивной терапии позволяет на определенном этапе лечения (как правило, через несколько дней от начала массивной антибиотикотерапии) выделить пациентов с двумя различными типами крайних отклонений от нормального состава микрофлоры слизистой зева: тип А - с преобладанием грамотрицательной микрофлоры и тип В - с формированием ассоциаций P.aeruginosa и полирезистентных грамположительных кокков. У пациентов, относящихся к типу А, тактика антибактериальной терапии строится с акцентом на препараты грамотрицательного спектра, а для пациентов со смешанной флорой в зеве в схему лечения целесообразно включать антибиотик резерва, активный в отношении госпитальных стафилококков и энтерококков.

Практически любой из микроорганизмов, встречающихся в 78 зафиксированных нами вариантах ассоциаций с P.aeruginosa, может стать возбудителем госпитальных инфекционных осложнений, поэтому узконаправленная антибиотикотерапия с целью элиминации P.aeruginosa по факту ее выделения не всегда оправдана из-за высокого риска суперинфекций. Именно поэтому у пациентов высокого риска мы отдаем предпочтение подбору антибиотика методом скрининга ко всему набору потенциальных патогенов, колонизирующих слизистые ребенка, а контроль за эффективностью такой терапии осуществляем каждые 3-4 дня.

Ассоциации энтерококков на слизистой зева у детей в отделениях разного профиля

Энтерококки, абсолютно не характерные для нормальной микрофлоры зева, у наших пациентов встречались довольно часто, преимущественно в ассоциациях с другими микроорганизмами, но нередко - и в монокультуре. Всего энтерококки выделены в 326 (17,1%) мазках из зева, причем в основном у реанимационного контингента, крайне редко - всего в 5 (0,26%) случаев - у амбулаторных больных (табл. 9).

Таблица 9. Выделение энтерококков в мазках со слизистой зева у детей в отделениях разного профиля
Энтерококк	Отделение интенсивной терапии новорожденных	Послеоперационное отделение	Хирургические отделения разного профиля	Амбулаторные пациенты	Всего
В монокультуре	5 4	6	5	1	66
В ассоциации с:
3 видами бактерий и более	15	3	11	0	29
1 грам(+) и 1 грам(-) бактериями	23	12	5	0	40
2 грам(-) бактериями	25	3	1	0	29
1 грам(-) бактерией	78	16	9	1	104
1 грам(+) бактерией	17	16	22	3	58
Итого ...	212	56	53	5	326

Наиболее устойчивыми ассоциациями для энтерококка являются энтерококк+синегнойная палочка (46 случаев), энтерококк+клебсиелла (21 случай), энтерококк+серрация (20 случаев).

В группе детей, у которых высевались со слизистой зева энтерококки, отмечаются те же закономерности, что отмечены в предыдущем разделе о P.aeruginosa. В зависимости от их реакции на антибактериальную терапию, можно выделить 2 типа изменений:

- либо тип А - в сторону элиминации сопутствующей грамположительной флоры и селекции полирезистентных грамотрицательных бактерий в ассоциации с энтерококком;

- либо тип В - в сторону селекции резистентных грамположительных кокков, вплоть до монокультуры энтерококка (рис. 2).

Рис. 2. Энтерококк в монокультуре и ассоциациях на слизистых зева (n = 326).

Выводы

2. У пациентов хирургических и реанимационных отделений гемофильная палочка встречалась всего в 0,5%; вероятность носительства нейссерий не превышала 0,4%.

3. Наиболее частые ассоциации -гемолитических стрептококков с -гемолитическими стрептококками или с негемолитическими стрептококками встречались у детей хирургических отделений и у амбулаторных больных, но практически не обнаруживались у новорожденных в отделении интенсивной терапии.

4. У пациентов отделений интенсивной терапии значительно чаще происходит упрощение микрофлоры зева до монокультуры, вытеснение индигенных бактерий и замещение их на несвойственные в норме энтерококки, грамотрицательные энтеро- и неферментирующие бактерии.

5. С наибольшей частотой обнаруживались ассоциации псевдомонад с серрациями и клебсиеллами, но исключительно в отделениях интенсивной терапии.

6. Массивная антибиотикотерапия в отделениях интенсивной терапии, с прессингом на грамотрицательную флору, приводит к селективной контаминации слизистых полирезистентными энтерококками, вследствие чего повышается их этиологическая роль в развитии госпитальных инфекций.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N8, стр. 16-22.

ЛИТЕРАТУРА