Суворова М.П., Яковлев С.В., Шахова Т.В., Дворецкий Л.И. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В начало...
Оценена клиническая и бактериологическая эффективность ряда антибактериальных средств при их дифференцированном применении у различных групп больных. Первую группу составили больные молодого и среднего возраста с пневмонией легкого течения, вторую группу - больные молодого и среднего возраста с более тяжелым течением пневмонии и третью группу - больные пожилого возраста и/или с сопутствующей патологией или отягощающими течение пневмонии факторами. На фоне лечения рокситромицином и спирамицином у большинства больных первой группы был получен быстрый клинический (100 и 86% соответственно) и бактериологический (84 и 75%) эффекты. Во второй группе больных, получавших парентерально цефуроксим, в 68% случаев был достигнут положительный клинический и в 78% - положительный бактериологический эффект. Больные третьей группы получали цефтибутен или пефлоксацин, при этом клинический эффект был достигнут у 91 и 70% больных, а бактериологический - у 72 и 100% соответственно. На основании полученных данных с учетом различий в спектре возбудителей внебольничной пневмонии можно рекомендовать в качестве средств первого ряда эмпирической терапии для лиц молодого и среднего возраста с легким течением заболевания без сопутствующей патологии макролидные антибиотики, для лиц с более тяжелым течением пневмонии, но без тяжелой сопутствующей патологии, - цефалоспорины II поколения, для пожилых и больных, имеющих какие-либо факторы, отягощающие течение пневмонии, - цефалоспорины III поколения или фторхинолоны.Ключевые слова:
Пневмония относится к наиболее частым инфекционным заболеваниям у человека. По данным зарубежных исследователей, заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 15 случаев на 1000 населения в год [1, 2], что приводит к ежегодной потере по нетрудоспособности более 150 млн рабочих дней и общие затраты на лечение превышают 10 млрд долларов США.
Несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных антибактериальных средств, в настоящее время не отработана тактика антибактериального лечения больных с пневмонией, что приводит к бессистемному применению антибиотиков, и результаты лечения нередко оказываются неудовлетворительными. Летальность при внебольничной пневмонии остается достаточно высокой (5-10%) и увеличивается у больных пожилого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями до 14-20% [3].
За последние годы произошли существенные изменения в этиологии пневмонии, что заставило пересмотреть традиционные подходы к тактике лечения и инициировало разработку современных стандартов терапии этого заболевания [3, 4]. Наиболее важные изменения связаны с: - расширением спектра микроорганизмов, вызывающих пневмонию; - появлением (или увеличением частоты) атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы), которые локализуются внутриклеточно и поэтому недоступны для наиболее широко применяемых беталактамных антибиотиков и аминогликозидов; - появлением и распространением штаммов пневмококка со сниженной чувствительностью или резистентных к бензилпенициллину [5]; - увеличением частоты штаммов микроорганизмов, прежде всего госпитальных, резистентных ко многим ранее эффективно применявшимся антибактериальным средствам; - увеличением числа больных с иммунодефицитом, у которых возбудителями пневмонии могут быть особые микроорганизмы: Pneumocystis carinii, Nocardia asteroides, Mycobacterium spp. (атипичные), Toxoplasma, грибы и вирусы.
Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при неустановленном возбудителе), так как имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании, связанные с: - трудностью получения адекватных проб мокроты, связанной с ее контаминацией флорой дыхательных путей и полости рта; - отсутствием в 20-30% случаев продуктивного кашля; - необходимостью быстрой транспортировки материала в лабораторию; - длительностью проведения бактериологического исследования; - сложностью правильной оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания); - невозможностью выделить некоторые микроорганизмы рутинными методами.
В результате в 30-50% случаев пневмонии не удается выделить возбудителя и этиология заболевания остается неуточненной [2, 6]. В связи с этим важными являются знание особенностей современных возбудителей пневмонии и разработка соответствующих программ и стандартов лечения.
Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности ряда антибактериальных средств - макролидов, цефалоспоринов II и III поколения и фторхинолонов при их дифференцированном применении у различных групп больных с внебольничной пневмонией в зависимости от характера и тяжести заболевания, возраста больных и наличия у них сопутствующей патологии.
Работа является составной частью научного исследования по разработке программы и стандартов антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей, проводимого кафедрой на базе городской клинической больницы N 7 и поликлиник Южного округа Москвы.
В исследование включались больные, госпитализированные в ГКБ N 7 в 1996 году с диагнозом пневмония. Обследовано 66 больных с внебольничной пневмонией легкого или среднетяжелого течения в возрасте старше 18 лет.
В зависимости от тяжести пневмонии и сопутствующих заболеваний все больные были разделены на три группы: - первую группу составили больные молодого и среднего возраста с пневмонией легкого течения без тяжелых сопутствующих заболеваний; - вторую группу составили больные молодого и среднего возраста с пневмонией более тяжелого течения, требующей парентеральной терапии; - в третью группу вошли больные среднего и пожилого возраста, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, заболевания печени).
У больных первой группы в качестве средства лечения первого ряда применяли макролидный антибиотик: 11 больных получали полусинтетический 14-членный макролид рокситромицин внутрь в дозе 150 мг каждые 12 часов, 7 больных получали природный 16-членный макролид спирамицин в дозе 3 млн МЕ каждые 12 часов.
Больным второй группы назначали цефуроксим внутримышечно в дозе 750 мг каждые 8 часов.
Больные третьей группы получали в качестве средства первого ряда цефалоспорин III поколения цефтибутен (внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки) или фторхинолон пефлоксацин (внутрь в дозе 400 мг каждые 12 часов).
Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика групп больных, получавших антибактериальную терапию |
Показатели |
Первая группа |
Вторая группа |
Третья группа |
рокситромицин |
спирамицин |
цефуроксим |
цефтибутен |
пефлоксацин |
Число больных |
11 |
7 |
28 |
10 |
10 |
Пол: муж/жен |
6/5 |
3/4 |
22/6 |
6/4 |
8/2 |
Возраст, лет |
19-65 |
18-65 |
18-65 |
60-80 |
25-80 |
Средний возраст, лет |
28,0 |
32,3 |
42,1 |
70,5 |
53,0 |
Тяжесть течения пневмонии: |
легкая |
9 |
0 |
0 |
1 |
0 |
среднетяжелая |
2 |
7 |
28 |
9 |
10 |
Сопутствующие заболевания: |
ХОЗЛ |
1 |
2 |
8 |
2 |
3 |
ИБС, СН |
- |
- |
- |
7 |
1 |
алкоголизм |
- |
- |
3 |
1 |
- |
диабет |
- |
- |
- |
1 |
- |
заболевания печени |
- |
- |
- |
1 |
- |
злокачественные новообразования |
- |
- |
- |
- |
2 |
Осложнения: |
абсцедирование |
- |
1 |
4 |
- |
- |
эмпиема плевры |
- |
1 |
2 |
- |
1 |
Длительность лечения: |
диапазон, дни |
5-8 |
5-12 |
3-11 |
4-15 |
3-10 |
в среднем, дни |
6,0 |
8,6 |
7,5 |
10,6 |
6,8 |
Примечание: ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких, ИБС - ишемическая болезнь сердца, СН - сердечная недостаточность.
До назначения препаратов у всех больных проводили необходимое лабораторное обследование, включавшее бактериологическое исследование мокроты или при ее отсутствии - крови, общий и биохимический анализы крови. Исследования повторяли через 1-2 дня после окончания терапии.
Первоначальный клинический эффект оценивали через 48-72 часов, при отсутствии эффекта в указанные сроки (сохранение лихорадки, интоксикации) проводили замену антибактериального препарата.
После окончания терапии оценивали итоговый клинический (выздоровление, улучшение, нет эффекта) и бактериологический эффекты (эрадикация, предположительная эрадикация, персистирование, суперинфекция, колонизация).
Далее...
Написать комментарий
|