Перспективы контроля распространения антибиотикорезистентности

Редакционные статьи

В начало...

Ведущую роль среди организационных мероприятий по ограничению распространения резистентности играют образовательные и разъяснительные. Учитывая выявленную к концу периода наблюдения тенденцию к увеличению потребления новых макролидов, возникает вопрос: когда же произойдет новый виток повышения частоты резистентности среди стрептококков? Крайне перспективными, с теоретической и практической точек зрения, являются исследования генетических механизмов регуляции распространения резистентности на популяционном уровне. По имеющимся данным, в Финляндии резистентность к макролидам среди стрептококков обусловлена как метилированием рибосомальной 23 S РНК, так и активным выведением ("выбросом") препаратов.

Проблемы распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей госпитальных инфекций, как уже было отмечено, существенно отличаются от таковых во внебольничных условиях. Наибольшее практическое значение на сегодняшний день, вероятно, имеет распространение среди грамотрицательных микроорганизмов (чаще всего среди клебсиелл) бета-лактамаз расширенного спектра, существенно ограничивающих клиническую эффективность цефалоспоринов III поколения. Имеется достаточное количество наблюдений, показывающих, что сокращение потребления этих антибиотиков сопровождается снижением частоты устойчивости к ним. Однако полной элиминации резистентных штаммов удавалось добиться только при небольших вспышках госпитальных инфекций, вызванных штаммами, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра [4, 5]. В этом плане значительный интерес представляет анализ работы C. Pena и соавт. [6], посвященной описанию эпидемиологии и успешному контролю вспышки госпитальных инфекций, вызванных клоном Klebsiella pneumoniae, продуцирующим бета-лактамазы расширенного спектра.

Вспышка была зарегистрирована в госпитале на 1000 коек, первые резистентные штаммы клебсиелл были выделены в мае 1993 года. С помощью анализа макрорестриктов хромосомной ДНК методом электрофореза в пульсирующем поле была подтверждена клональная однородность всех штаммов. Ген бета-лактамазы расширенного спектра был локализован на конъюгативной плазмиде. Фенотипически у госпитального клона наблюдали устойчивость к цефалоспоринам III-IV поколений, азтреонаму, гентамицину, умеренную устойчивость к ципрофлоксацину. вариабельную чувствительность к пиперациллин/тазобактаму. Сохранялась чувствительность к тобрамицину, амикацину, карбапенемам. За период вспышки колонизация или инфекция, вызванная госпитальным клоном, была выявлена у 145 пациентов. Большинство пациентов находились в отделениях интенсивной терапии или незадолго до выявления инфекции были переведены из них в общие отделения. Летальность от инфекций, вызванных резистентным клоном, составила 35%.

Для предотвращения распространения госпитальных инфекций были приняты следующие меры: выявлены и изолированы пациенты с инфекциями или колонизацией, использование персоналом при уходе за такими пациентами одноразовых перчаток и фартуков, ужесточен контроль за мытьем рук. Кроме этого, была изменена политика антибактериальной терапии: эмпирическое применение цефалоспоринов III поколения было разрешено только для лечения внебольничных инфекций, для эмпирической терапии госпитальных инфекций применяли имипенем или пиперациллин/тазобактам. В результате проведенных мероприятий к сентябрю 1995 г. вспышка была полностью ликвидирована.

Объем потребления цефалоспоринов III поколения за первые 6 месяцев проведения ограничительных мероприятий сократился от 189 суточных доз на 1000 пациенто-дней до 66, а в дальнейшем до 24. В это же время объем потребления имипенема возрос от 120 до 166 доз, объем потребления пиперациллин/тазобактама от 0 до 149 суточных доз, тобрамицина - от 30 до 150 суточных доз. Динамика снижения частоты инфекций, вызываемых штаммами клебсиелл, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, следовала за снижением потребления цефалоспоринов с отставанием в 6-8 месяцев.

Таким образом, очевидно, что при проведении целенаправленной политики эмпирической терапии госпитальных инфекций возможно не только снизить частоту резистентности к этим антибиотикам, но и полностью элиминировать госпитальный клон из достаточно крупного учреждения.

Авторы не анализируют экономическую сторону проблемы, скорее всего абсолютная стоимость антибактериальной терапии существенно возросла, но вполне возможно, что общая стоимость лечения (с учетом длительности пребывания в стационаре, расходов на дополнительное лечение и т.д.) существенно не увеличилась при значительном повышении эффективности.

Крайне интересным представляется вопрос (также не обсуждаемый авторами) о возможности возврата к использованию цефалоспоринов III поколения для эмпирической терапии госпитальных инфекций. С теоретической точки зрения препятствий к этому нет, поскольку резистентный клон полностью элиминирован из учреждения. Анализ представленных данных также свидетельствует, насколько важны своевременное выявление с помощью современных методов не только факта устойчивости микроорганизмов к тем или иным антибиотикам, но и точная детекция механизма резистентности, а также особенностей эпидемиологии на молекулярном уровне. С большой долей вероятности можно утверждать, что своевременная детекция бета-лактамаз расширенного спектра, выявление клональной однородности возбудителей госпитальных инфекций позволили предотвратить межвидовое распространение детерминант резистентности. Риск такого распространения был весьма велик, так как гены ферментов были локализованы на конъюгативной плазмиде.

В целом очевидно, что контролировать распространение антибиотикорезистентности возможно как в госпитальных, так и во внебольничных условиях. Однако, как и в любой проблеме, даже при наличии теоретических предпосылок для ее разрешения, на практике возникают нюансы и тонкости. Формирование политики антибактериальной терапии, направленной на снижение уровня устойчивости, возможно лишь на основании знания механизмов возникновения резистентности и закономерностей ее распространения.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N7, стр. 3-6.

ЛИТЕРАТУРА

2. Seppala H., Klaukka T., Vuopio-Varkila J. et al. New Engl J Med 1997; 357: 441-446.

3. Seppala H., Nissinen A., Jarvinen H. et al. Resistance to erythromycin in group A streptococci. Ibid 1992; 326: 292-297.

4. Naumovski L., Quinn J.P., Miyashiro D. et al. Outbreak of ceftazidime resistance due to a novel extended-spectrumb-lactamase in isolatesfrom cancer patients. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1919-1996.

5. Rice L.B., Willey S.H., Papanicolaou G.A. et al. Outbreak of ceftazidime resistance caused by extended-spectrumb-lactamases at a Massachusetts chronic-care facility. Ibid 1990; 34: 2193-2199.

6. Pena C., Pujol M., Ardanay C.et al. Epidemiology and successeful control of large outbreak due to Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrumb-lactamases. Ibid 1998; 422: 53-58.