|
С.В. Яковлев, М.П. Суворова, Л.И. Дворецкий, Н.А. Власенко, Т.В. Шахова Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, городская клиническая больница N 7, Москва
В начало...
(Окончание)
В исследование было включено 30 больных с внебольничной пневмонией среднетяжелого течения. Анализ клинической эффективности лечения проведен у 25 больных. 5 пациентов выбыли из исследования: у 2 больных в процессе обследования выявлен туберкулез легких, у 1 больной выявлена хламидийная этиология пневмонии, у 2 больных лечение проведено с нарушением протокола.
Из 25 больных, подлежащих итоговой оценке, 12 больных (первая группа) получали парентерально цефуроксим в течение 7-11 дней, 13 больных (вторая группа) получали ступенчатую терапию (цефуроксим парентерально в течение 3-5 дней, в последующем цефуроксим аксетил в течение 4-8 дней) в течение 7-11 дней. Средняя длительность лечения в обеих группах составила 8,3 дня. Характеристика больных, включенных в обе группы, приведена в табл. 1. Группы больных не различались существенно по возрасту, локализации и тяжести пневмонии. В первой группе больных несколько чаще наблюдалась сопутствующая патология.
| Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование |
| Показатель |
Цефуроксим |
Цефуроксим/цефуроксим аксетил |
| Число больных |
12 |
13 |
| Пол: м/ж |
9/3 |
12/1 |
| Возраст, лет |
27-65 |
23-53 |
| Средний возраст, лет |
48,1 |
37,7 |
| Локализация пневмонии: |
| правосторонняя |
10 (83%) |
7 (54%) |
| левосторонняя |
2 (17%) |
5 (38%) |
| двусторонняя |
0 |
1 (8%) |
| Характер поражения: |
| одна доля |
10 (83%) |
12 (92%) |
| две доли |
2 (17%) |
1 (8%) |
| Плеврит |
2 (17%) |
1 (8%) |
| Сопутствующие заболевания: |
| хронический бронхит |
5 (42%) |
3 (23%) |
| алкоголизм |
2 (17%) |
1 (8%) |
| резекция легкого |
1 (8%) |
0 |
| Длительность терапии, дни |
7-11 |
7-11 |
| Средняя длительность, дни |
8,3 |
8,3 |
На фоне антибактериальной терапии цефуроксимом у большинства больных было достигнуто быстрое клиническое улучшение. Нормализация температуры наблюдалась на 3-10-е сутки лечения у больных первой группы (в среднем через 4,8 дней) и на 3-5-е сутки у больных второй группы (в среднем через 3,6 дней); различия между группами недостоверное. Замена цефуроксима на пероральный цефуроксим аксетил во второй группе больных проведена через 3-5 дней после начала лечения (у большинства больных на 3-й день), в среднем через 3,6 дней.
Результаты клинической и бактериологической эффективности лечения двух групп больных представлены в табл. 2. В первой группе клиническая эффективность оказалась несколько ниже (75%) по сравнению со второй группой (83,3%), однако различия между группами не достоверны. В первой группе клинический эффект отсутствовал у 3 больных, из них у 2 больных отмечена сопутствующая патология (хронический обструктивный бронхит и алкоголизм). Во второй группе клинический эффект отсутствовал у 1 больного, в дальнейшем выздоровление достигнуто после назначения спирамицина. У 1 больного, злоупотреблявшего алкоголем, отмечен рецидив заболевания.
| Таблица 2. Результаты применения цефуроксима и ступенчатой терапии цефуроксимом и цефуроксим аксетилом у больных с внебольничной пневмонией |
| Показатель |
Цефуроксим |
Цефуроксим/цефуроксим аксетил |
| Kлинический эффект: |
| выздоровление |
9 |
10 |
| отсутствие эффекта |
3 |
1 |
| рецидив |
0 |
1 |
| невозможно оценить |
0 |
1 |
| Положительный клинический эффект |
9/12 (75,0%) |
10/13 (83,3%) |
| Бактериологический эффект: |
| эрадикация возбудителя |
3 |
4 |
| эрадикация с колонизацией |
4 |
2 |
| персистирование |
0 |
1 |
| невозможно оценить |
5 |
6 |
| Положительный бактериологический эффект |
7/7 (100%) |
6/7 (85,7) |
| Нежелательные явления* |
2/15 (13%) |
2/15 (13%) |
Примечание. * - возможно или вероятно связанные с препаратом
До лечения из мокроты или крови микроорганизмы были выделены у 14 больных. Всего был выделен 21 штамм микроорганизмов, из них 58,3% были чувствительны in vitro к цефуроксиму. Среди выделенных были следующие микроорганизмы (в скобках количество чувствительных штаммов): S.pneumoniae, S.aureus, S.epidermidis, H.influenzae, E.coli, K.pneumoniae (все чувствительные), Streptococcus spp. (60%), Enterococcus spp. (0), Pseudomonas aeruginosa (0).
Эрадикация бактерий после лечения наблюдалась у большинства больных (в среднем у 97%). Только в одном случае отмечено персистирование исходного микроорганизма (S.viridans).
У 6 больных после лечения отмечена колонизация следующими микроорганизмами: в 5 случаях E.coli (4 штамма были чувствительны к цефуроксиму), в 1 - Streptococcus equinus и в 1 - Enterococcus faecalis (оба не чувствительны к цефуроксиму).
Концентрации цефуроксима в крови на 3-й и 7-й дни лечения представлены в табл. 3. Средние стационарные максимальные и минимальные сывороточные концентрации цефуроксима на 7-й день лечения достоверно не различались у больных, получавших цефуроксим парентерально, и у больных, получавших цефуроксим аксетил внутрь.
| Таблица 3. Средние значения сывороточных концентраций (M m) цефуроксима у больных обеих групп |
| Kонцентрации, мг/л |
3-й день (обе группы) |
7-й день |
| первая группа |
вторая группа |
| Cmax ss |
16,57 7,50 |
13,06 5,81 |
9,24 8,41 |
| Cmin ss |
3,15 2,80 |
2,62 3,62 |
1,19 1,07 |
Примечание: Cmax ss - максимальные стационарные концентрации цефуроксима (через 2 часа после введения или приема); Cmin ss - минимальные стационарные концентрации цефуроксима (перед очередным введением или приемом).
Нежелательные явления в процессе лечения отмечены у 4 больных. В двух случаях наблюдалось увеличение лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, у 1 больного отмечено транзиторное увеличение трансаминаз и щелочной фосфатазы. У 1 больного наблюдалась головная боль после введения цефуроксима. Ни в одном случае не потребовалось досрочного прекращения лечения из-за развития нежелательных явлений.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности цефуроксима при лечении внебольничной пневмонии среднетяжелого течения. В настоящее время многие специалисты рекомендуют цефалоспорины II поколения в качестве начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных, учитывая их высокую активность в отношении основных возбудителей заболевания, стабильность к бета-лактамазам, невысокий уровень резистентности к ним микробов, быстрый бактерицидный эффект, хорошую переносимость и высокую клиническую эффективность [2-4]. Среди цефалоспоринов II поколения оптимальным считается цефуроксим, который имеет две лекарственные формы (для парентерального применения и приема внутрь), что позволяет проводить ступенчатую терапию. В многочисленных контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность цефуроксима при внебольничной пневмонии, не уступающего амоксиклаву и цефалоспоринам III поколения [5, 8, 9]. Цефуроксим аксетил, являющийся эфиром цефуроксима, хорошо всасывается при приеме внутрь и его абсолютная биодоступность составляет от 30 до 50%, при этом прием пищи не уменьшает, а, по некоторым данным, увеличивает всасываемость препарата [8, 10].
У большинства больных с внебольничной пневмонией через 48-72 часа после начала антибактериальной терапии наблюдается улучшение состояния, снижение лихорадки, исчезновение интоксикации и стабилизация гемодинамики, что позволяет перейти с парентерального введения антибиотика на прием внутрь. В последние годы ступенчатой терапии пневмонии уделяется большое внимание, так как она позволяет уменьшить затраты на лечение без снижения его эффективности [11, 12]. Необходимым условием адекватной и успешной ступенчатой терапии является совпадение спектра и выраженности антимикробного действия парентерального и перорального препаратов [6]. В этом отношении оптимальным средством является цефуроксим.
Некоторые исследователи высказывали опасение, что замена парентерального препарата на пероральный может сопровождаться снижением выраженности бактериологического эффекта, так как пероральный прием препарата из-за недостаточно полного всасывания приведет к снижению концентраций антибиотика в крови и тканях [12]. Проведенное исследование показывает необоснованность этих опасений: уровень концентраций цефуроксима в крови при замене цефуроксима на цефуроксим аксетил закономерно несколько снижался, однако тем не менее оставался выше значений минимальных подавляющих концентраций для основных возбудителей пневмонии: Cmax составляла 9,24 мг/л, Cmin - 1,19 мг/л, при средних значениях МПК для S.pneumoniae < 0,2 мг/л, S.aureus - 0,5-1 мг/л, H.influenzae - 0,5-1,6 мг/л, M.catarrhalis - 0,6-2,8 мг/л [8, 9].
В настоящем исследовании выраженность клинического эффекта не различалась у больных, получавших цефуроксим и ступенчатую терапию цефуроксим/цефуроксим аксетилом: средняя продолжительность терапии в обеих группах составила 8,3 дня, сроки нормализации температуры - 4,8 и 3,6 дней, выздоровление достигнуто у 75 и 83% больных соответственно. Выраженность бактериологического эффекта также не различалась в сравниваемых группах и оказалась достаточно высокой (100 и 86%). Небольшая частота рецидива инфекции (7%) также косвенно подтверждает полноту эрадикации возбудителей заболевания из тканей бронхолегочной системы.
Возможность эффективной ступенчатой терапии внебольничной пневмонии цефуроксимом показана и в других исследованиях как у взрослых [3], так и у детей [13], при этом выраженность клинического эффекта в этих исследованиях (79 и 97%) и эрадикации микроорганизмов (96 и 100%) оказались близкими к значениям, полученным в нашей работе.
Таким образом, результаты исследования убедительно показывают возможность проведения ступенчатой терапии (парентерально-внутрь) цефуроксимом у больных, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Ступенчатая терапия позволяет существенно уменьшить стоимость лечения без снижения ее эффективности. Полученные результаты актуальны, так как в настоящее время цефуроксим считается оптимальным антибиотиком для начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии среднетяжелого течения у госпитализированных больных.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N6, стр. 7-11.
1. Finch R.G. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. Microbiol Drug Res 1995; 1: 149-158.
2. Martin R.E., Bates J.H. Community-acquired pneumonia. In: Current therapy of infect dis. D. Schlossberg ed. Mosby, St. Louis 1996; 93-96.
3. Van den Brande P., Vondra V., Vogel F. et al. Sequential therapy with cefuroxime followed by cefuroxime axetil in community-acquired pneumonia. Chest 1997; 112: 406-415.
4. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмонии. Пульмонология 1997; Прилож: 49-57.
5. Ramirez J.A., Srinath L., Ahkee S. et al. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155: 1273-1276.
6. Vogel F. Sequential therapy in community-acquired lower respiratory tract infection. Amer J Med 1995; 99: Suppl 6B: 14S-19S.
7. Гуткин А.Б., Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология оральных цефалоспоринов. Клин фармакол и тер 1994; 3: 2: 47-49.
8. Delamonica P. Cefuroxime axetil. Intern J Antimicrob Agents 1994; 4: 23-26.
9. Perry C.M., Brogden R.N. Cefuroxime axetil. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs 1996; 52: 1: 125-158.
10. Bergan T. Pharmacokinetic properties of the cephalosporins. Drugs 1987; 34: Suppl 2: 89-104.
11. Burnakis T.G. A cost effective approach to treatment of infection: "switch therapy". Hosp Pharm 1992; 27: 353-360.
12. Jewesson P. Cost-effectiveness and value of an IV switch. Pharmaco Economics 1994; 5: Suppl 2: 20-26.
13. Shalit I., Dagan R., Engelgard D. et al. Cefuroxime efficacy in pneumonia: sequential short-course IV/oral suspension therapy. Isr J Med Sci 1994; 30: 684-689.
Написать комментарий
|
