Этиология онихомикозов и принципы оценки данных лабораторной диагностики

А.Ю. Сергеев

Национальная академия микологии, Москва

В начало...

Критерии и проблемы оценки результатов

Для оценки значения недерматофитов, выделяемых из ногтей, предлагались разные критерии. Так, Gotz (цит. по 5) предложил считать возбудителем тот плесневой гриб, который: 1) обнаруживается при микроскопии материала, 2) повторно выделяется из ногтей, 3) патогенность которого подтверждена в эксперименте на животном. Более удобные критерии были предложены English (1976) [6]. Согласно им, выделение плесневых грибов может быть расценено как диагностически значимое, если: 1) эти грибы получены отдельно, а не вместе с дерматофитами, 2) выделены не менее чем в 5 из 20 посевов, 3) если в патологическом материале обнаруживается мицелий этих грибов.

Еще Н.Д. Шеклаков отмечал, что к подобным сложным критериям следует относиться критически [5]. Выделение недерматофитного гриба вместе с дерматофитами не дает основания исключить возможную этиологическую роль этого гриба. Несмотря на то что обычно ассоциация дерматофитов и других грибов мало влияет на течение онихомикоза, в части случаев отмечается персистенция плесневых грибов после полноценного курса лечения [4]. Для исключения дерматофитной этиологии производят посев на среду с циклогексимидом.

Наиболее разумными представляются те критерии, которые учитывают сочетание положительной культуры и микроскопии и повторное выделение культуры. Однако в первом случае необходима уверенность в том, что видимое под микроскопическая картина соответствует данным культурального исследования. Здесь может быть достоверным лишь обнаружение типичных элементов недерматофитов (головки Aspergillus, споры Scopulariopsis, темные гифы и споры Dematiaceae). В прочих случаях нельзя исключить того, что наблюдаемые при микроскопии элементы принадлежат другому грибу (в том числе дерматофиту), а не тому, что выделен в культуре.

Повторное многократное выделение культуры не всегда возможно, но всегда замедляет работу лаборатории. На практике культуру выделяют однократно для подтверждения или опровержения диагноза, причем это касается только быстрорастущих грибов, когда обе культуры одного и того же гриба получают в течение 7-10 дней.

Вместо повторного выделения можно использовать одномоментное, но с посевом разных частей материала в разные секторы чашки Петри или в разные чашки и пробирки. Рост сразу в нескольких секторах или разных чашках и пробирках с большей вероятностью свидетельствует об инфекции.

Поскольку часть методов подтверждения недерматофитной этиологии неосуществима на практике, при выделении плесневых грибов предложено использовать опыт авторов, ранее оценивавших роль этих грибов при онихомикозе и пользовавшихся всеми методами [7]. Если определенный вид гриба, выделенный из ногтей, ранее был достоверно описан как возбудитель онихомикоза, то его выделение с большей вероятностью свидетельствует об инфекции. В данном случае достаточно однократного выделения культуры при положительном результате микроскопии или повторного выделения в отсутствие дерматофитов при отрицательном или неясном результате микроскопии.

Кроме того, при установлении роли выделенного гриба следует использовать сведения о его способности разрушать кератин ногтя [3]. Такая способность означает возможность первичной инфекции и свидетельствует в пользу недерматофитной этиологии.

Результаты различных методик исследования могут дополнять друг друга и позволяют поставить правильный диагноз, но иногда противоречат друг другу. В любом случае лаборатория должна дать полноценный ответ, удовлетворяющий потребностям клинициста. Для этого необходима комплексная оценка всех полученных результатов.

Различные ответы в микроскопии и культуре

Результаты прямой микроскопии и культурального исследования с идентификацией могут быть следующими сочетания: положительный результат микроскопии с выделением гриба, отрицательный результат микроскопии с выделением гриба, положительный результат микроскопии без выделения гриба, отрицательный результат микроскопии без выделения гриба.

Характеристики грибов при положительных результатах культурального исследования и микроскопии также могут быть разными. При положительном ответе при микроскопии и в культуре нередко получают противоречивые результаты: мицелий дерматофитов в препарате, но рост Fusarium sp., и, наоборот, в препарате цепочки темных артроконидий при росте Candida sp. Отрицательный ответ и микроскопии, и культурального исследования не всегда объясняется отсутствием грибов в ногте, но также погрешностями или ошибками исследования - от стадии сбора материала до стадии идентификации (ложноотрицательные результаты). Ложноположительный ответ культурального, а иногда и микроскопического исследования объясняется контаминацией материала. Мы предложили [8, 9] градацию всех результатов исследования, позволяющую проводить их комплексную оценку.

Градация сочетаний ответов

Результат микроскопии (M) может быть оценен как отрицательный, или нулевой (нет результата) - М0. Положительный ответ (М>0) означает обнаружение элементов, характерных для дерматофитов (М1), элементов, характерных для других грибов (М3), или элементов, не позволяющих по микроскопической картине ориентироваться в идентификации и могущих отражать как дерматофитную, так и иную этиологию (М2).

Результат культурального исследования может быть оценен следующим образом: отрицательный/ нулевой - С0, т.е. роста нет; С1 - выделены патогенные грибы - возбудители онихомикоза; С2 - выделены другие грибы (рис. 1.). От деления С2 на условно-патогенные грибы и контаминанты (С3) мы отказались, поскольку границу между ними трудно установить на современном этапе.

Рис. 1. Структура результатов исследования

Клиническое значение лабораторной диагностики

Ответ лаборатории позволяет подтвердить или исключить диагноз онихомикоза и поэтому определяет решение врача (лечить или не лечить), а в качественной части еще и влияет на выбор препарата по спектру действия.

Качественный ответ лаборатория дает после комплексной оценки результатов микроскопического и культурального исследований. Следует помнить, что каждый метод сам по себе редко является достаточным для подтверждения диагноза. Положительный ответ микроскопического исследования позволяет заключать об онихомикозе, но не дает ясного представления о его этиологии. Достаточным для начала лечения, но недостаточным для точно соответствующего этиологии подбора препарата является обнаружение в препарате правильных филаментов мицелия, характерных для дерматофитов. Несмотря на то что такая микроскопическая картина чаще всего означает строго дерматофитную инфекцию, нельзя исключить как того, что подобные филаменты могут принадлежать другим плесневым грибам, так и возможности смешанной инфекции.

Положительный ответ только в культуре дает окончательное подтверждение диагноза только в случае инфекции, вызванной явными (облигатными) патогенными грибами, неизвестными как контаминанты или комменсалы человека. К таковым относят почти все дерматофиты, Scytalidium spp. и с недавних пор Onychocola canadensis. Наличие в ногте даже нескольких клеток этих грибов чаще всего означает имеющуюся или имеющую быть инфекцию. В связи с этим микроскопия как количественный метод исследования в данном случае желательна, но ее отрицательный ответ не исключает инфекцию и не противоречит положительному ответу в культуре.

При завершении всех методик исследования, в том числе повторных, получения результатов, их комплексной оценки и разрешении спорных вопросов лаборатория выдает заключение, которое должно ориентировать врача в постановке диагноза и терапевтическом подходе. Возможные ответы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Окончательный ответ лаборатории и его значение
Ответ	Основание	Значение
Найден возбудитель дерматофит	М1С1, М2С1, М0С1, М1С0	Системная терапия любым препаратом
Найден возбудитель недерматофит	М3С2, или М2С2 при решении спорных вопросов	Подобрать системный препарат с соответствующим спектром для данного возбудителя
Смешанная инфекция	М1С2, М2С2, М3С1 при решении спорных вопросов	Подобрать системный препарат с соответствующим спектром для всех возбудителей
Диагноз не подтвержден	М0С2, М0С3, М0С0, М2С0, М3С0	Не лечить системными препаратами

Иммунопатология, аллергология, инфектология, N2-2001, с.79-85.

Литература

1. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вестн. Дерматол. 1998; N 2: 68-71.

2. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю.В., Жарикова Н.Е., Зайцева О.Ю. Онихомикоз, вызванный Aspergillus ustus. Росс. ж. кож. вен. бол. 1998; N3: 52-4.

3. Сергеев А.Ю. Современные представления о патогенезе онихомикозов. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000; N 1: 101-10.

4. Ellis D.H., Watson A.B., Marley J.E., Williams T.G. Non-dermatophytes in onychomycosis of the toenails. Br. J. Dermatol. 1997; N 136 (4): 490-3.

5. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М: Медицина; 1974: 62-4.

6. English M.P. Nails and fungi. Br. J. Dermatol. 1976; N 94 (6): 697-701.

7. Kane J. Laboratory handbook of dermatophytes: a clinical guide and laboratory handbook of dermatophytes and other filamentous fungi from skin, hair, and nails. Belmont, CA: Star Pub. 1997: 143-205.

8. Сергеев А.Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. М. 1999: 59-66.

9. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. М.: Гэотар-Медицина; 1998.