Оптимизация качества диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, функциональные обязанности и нормирование труда персонала лабораторий, занимающихся их диагностикой

Р.А. Андреасян, М.В. Яцуха

Центральный кожно-венерологический институт, Москва

В начало...

Ключевые слова:

заболевания, передаваемые половым путем, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, кандидоз, врач-лаборант, лаборант, медицинский регистратор, нормы труда.

Последние два десятилетия как за рубежом, так и в России регистрируется значительный рост ЗППП, часть из которых приобретает характер эпидемии [2]. Так, по данным литературы, в настоящее время ЗППП ежегодно в мире заболевает 250 млн человек, количество инфицированных составляет более 1 млрд. В США общее количество больных ЗППП достигает приблизительно 4 млн [1, 6]. На разных территориях России отмечается значительный рост ЗППП, чреватых тяжелой гинекологической и андрологической патологией. Из них наибольшую опасность представляют хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, поражающие гениталии, часто протекающие бессимптомно, вызывающие бесплодие, заболевания матери и плода, врожденные уродства [2].

Статистически в 1996 г. по уровню регистрируемой заболеваемости в случаях на 100 000 населения на первом месте оказался трихомониаз (341,5), на втором - сифилис (264,6), на третьем - кандидоз (185), на четвертом - гарднереллез (153), на пятом - гонорея (139), на шестом - хламидиоз (106), на седьмом - уреаплазмоз (67,6).

В общей структуре зарегистрированных ЗППП трихомониаз составил 29,5%, гонорея - 14,9%, генитальный кандидоз - 13,2%, хламидиоз - 7,8%, гарднереллез - 12%, уреаплазмоз - 4,9%. В действительности заболеваемость хламидиозом, уреаплазмозом, гарднереллезом значительно превышает официальные статистические данные, что объясняется рядом причин, в том числе и лечением пациентов без необходимых лабораторных исследований, отсутствием унифицированных методов диагностики и современных технологий скрининг-тестов, а также недостатком информации о новейших методах лабораторной диагностики ЗППП, трудностями в материально-техническом обеспечении лабораторий [2].

Правильная организация лабораторной службы способствует более тщательной и точной диагностике ЗППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез) в максимально короткие сроки, быстрому началу лечения больных; решает вопросы их излеченности, а также помогает вести их правильный учет. Все это соответственно будет способствовать сведению роста заболеваемости ЗППП в нашей стране до минимума.

Ю.К. Скрипкин и соавт. [2, 3] отмечают в качестве неотложных задач прежде всего укрепление лабораторной базы за счет организации крупных централизованных лабораторий для бактериологической, иммунологической диагностики широкого спектра ЗППП, которые будут способствовать более полному выявлению больных, а также своевременной и полной санации больных.

Методы диагностики представляют собой одно из важных звеньев в борьбе с распространением ЗППП. Наиболее распространенными и широко применяемыми в большинстве ныне существующих лабораторий кожно-венерологических диспансеров методами лабораторных исследований при диагностике ЗППП являются микроскопическое исследование нативного и окрашенного препаратов с помощью светового микроскопа, исследования препаратов, окрашенных флюоресцентными красителями, с помощью люминесцентного микроскопа, различные методы ДНК-зондирования, а также бактериологические исследования методом посева патологического материала на жидкие и твердые питательные среды [4, 5].

Это - высокочувствительные методы лабораторной диагностики ЗППП, создающие предпосылки эффективной организации и проведения лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, но эти исследования проводятся разрозненно - различные лаборатории имеют различное количество диагностических средств и методов в зависимости от их оснащенности и кадрового состава. Изучая работу функционирующих лабораторий, мы установили, что не во всех кожно-венерологических диспансерах проводится диагностика ЗППП с помощью существующих методов люминесцентной микроскопии препарата (из-за отсутствия люминесцентного микроскопа и/или диагностикумов), не полностью используются также разработанные и рекомендованные бактериологические методы, что затрудняет одномоментное выявление всех возможных возбудителей заболевания.

Очень часто нарушаются санитарно-гигиенические нормативы, установленные для подобного рода диагностических исследований. В одной комнате, огражденной передвижными перегородками, вынуждены работать врачи-лаборанты, производящие диагностическую работу, лаборант, занимающийся взятием и подготовкой к диагностике диагностического материала, там же находится больной, готовящийся к сдаче анализа. Отсутствие необходимых условий труда приводит к неправильному перераспределению трудовых операций между врачами-лаборантами, лаборантами и работающими в отдельных кожно-венерологических диспансерах медицинскими регистраторами, производящими работу, не свойственную должности, а также затрудняет освоение новых методов диагностики.

Приказом N 286 Минздрава РФ от 07.12.93 рекомендовано создать в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских (в городах с населением 150 000 человек и выше) кожно-венерологических диспансеров централизованные лаборатории, сосредоточив в них все виды исследований для микроскопической, вирусологической, бактериологической, серологической и иммунологической диагностики сифилиса, гонореи, трихомониаза, урогенитального хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, кандидоза гениталий, генитального герпеса, остроконечных кондилом мочеполовых органов мужчин, женщин и детей; обеспечить централизованные лаборатории соответствующим помещением, лабораторным оборудованием, посудой, антигенами, диагностикумами и другими необходимыми ингредиентами для современной эффективной диагностики; укомплектовать квалифицированными кадрами лабораторных работников в количестве, необходимом для выполнения полного объема работ. Предполагается, что указанные лаборатории будут проводить исследование патологического материала от одного пациента на все ЗППП.

В ходе работы также установлено, что в большинстве существующих лабораторий диагностика хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза производится на коммерческих основах из-за отсутствия государственных дотаций на эти виды исследований. Это приводит к неполному охвату всех обращающихся в кожно-венерологические диспансеры и другие лечебно-профилактические учреждения с характерными жалобами.

В то же время уже существуют централизованные лаборатории, производящие диагностику ЗППП, на соответствующем современным достижениям науки уровне. В качестве примера можно назвать лабораторию кожно-венерологического диспансера Зеленограда, где мы производили хронометражные замеры, результаты которых легли в основу разработанных нами нормативов времени работников лабораторий, производящих диагностику ЗППП.

В настоящее время в отделении эпидемиологии ЦКВИ Минздрава РФ на основе собственных хронометражных замеров и результатов хронометражных замеров, присланных сотрудниками лабораторий Краснодарского краевого, Рязанского и Брянского областных, Зеленоградского городского и районных кожно-венерологических диспансеров N 3, 9 и 15 Москвы, мы разработали нормы труда и функциональные обязанности врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов лабораторий, занимающихся диагностикой гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, кандидоза и гарднереллеза при комплексной их диагностике методами микроскопирования нативного и окрашенного метиленовым синим, по способу Грама и люминесцирующими красителями препаратов, ДНК-зондирования, а также бактериологическим методом. С этой целью прохронометрировано рабочее время 15 врачей-лаборантов, 9 лаборантов и 21 медицинского регистратора. Хронометраж проводили с учетом возраста, общего стажа работы и стажа работы в лаборатории. Достоверность различий вычислялась по критерию Стьюдента с использованием таблицы Н.А. Плохинского. Установлено, что при одномоментной диагностике трихомониаза, гарднереллеза и кандидоза методом микроскопирования нативного препарата врач-лаборант затрачивает 6 мин 13 с, лаборант - 4 мин 03 с со взятием патологического материала в лаборатории и 2 мин 02 с без его взятия, медицинский регистратор - 1 мин 33 с и 1 мин 14 с соответственно.

При комплексной диагностике гонореи, трихомониаза, гарднереллеза и кандидоза методом микроскопирования препарата, окрашенного метиленовым синим и по способу Грама, врач-лаборант затрачивает 10 мин 15 с, лаборант - 5 мин 15 с со взятием патологического материала в лаборатории и 2 мин 45 с без его взятия, медицинский регистратор - 1 мин 48 с и 1 мин 29 с соответственно.

При одномоментной культуральной диагностике гонореи, трихомониаза, уреаплазмоза, гарднереллеза и кандидоза врач-лаборант затрачивает 24 мин 51 с, лаборант - 1 ч 6 мин 22 с со взятием патологического материала в лаборатории и 59 мин 34 с без его взятия, медицинский регистратор - 3 мин 19 с и 3 мин соответственно.

При диагностике хламидиоза методом люминесцентного микроскопирования с использованием диагностикумов Хлами Сет врач-лаборант затрачивает 7 мин 43 с, лаборант - 5 мин 57 с со взятием патологического материала в лаборатории и 2 мин 13 с без его взятия, медицинский регистратор - 1 мин 56 с и 1 мин 35 с соответственно.

На диагностику хламидиоза методом ДНК-зондирования врач-лаборант затрачивает 4 мин 44 с, лаборант - 34 мин 19 с со взятием патологического материала в лаборатории и 30 мин 36 с без его взятия, медицинский регистратор - 1 мин 35 с и 1 мин 16 с соответственно.

Достоверность средних значений затрат рабочего времени врачами-лаборантами, лаборантами и медицинскими регистраторами на проведение лабораторных исследований при диагностике ЗППП представлена в таблице.

Таблица средних значений затрат рабочего времени врачами-лаборантами, лаборантами и медицинскими регистраторами на проведение лабораторных исследований при диагностике ЗППП
Метод диагностики	Условия исследования	Усредненное время затрат врачами-лаборантами, с	p	Усредненное время затрат лаборантами, с	p	Усредненное время затрат медицинскими регистраторами, с	p
Исследование нативного препарта (трихомониаз, гарднереллез, кандидоз)	1	373,0 2,71	< 0,01	243,0 2,17	< 0,05	93,0 7,44	<0,05
	2	373,0 2,71	< 0,01	122,0 1,77	< 0,01	74,0 5,92	<0,05
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного метиленовым синим и по способу Грама (гонорея, трихомониаз, гарднереллез, кандидоз)	1	615,0 4,0	< 0,001	315,0 6,47	< 0,05	108,0 8,64	<0,05
	2	615,0 4,0	< 0,001	165,0 4,56	< 0,05	89,0 7,12	<0,05
Люминесцентная микроскопия (хламидиоз)	1	463,0 3,2	< 0,05	357,0 6,91	< 0,05	116,0 9,28	<0,05
	2	463,0 3,2	< 0,05	133,0 2,39	< 0,001	95,0 7,6	<0,05
Примечание. 1 - со взятием патологического материала и приготовлением препарата из очага в лаборатории; 2 - без взятия патологического материала и приготовления препарата из очага в лаборатории.

Внедрение в практическую медицину разработанных нами расчетных норм времени на проведение исследований для диагностики гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза и кандидоза* приведет к оптимизации числа врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов в лабораториях в целом, будет способствовать улучшению организации труда и качества исследований, установлению фактического объема работы и производственной мощности, определению функциональных обязанностей и более правильных соотношений между врачами-лаборантами, лаборантами и медицинскими регистраторами при расстановке и использовании кадров лабораторий кожно-венерологических диспансеров и других лечебно-профилактических учреждений.

Расчетные нормы времени позволят руководителям этих учреждений проанализировать нагрузку существующих лабораторий, прогнозировать ее во вновь формируемых централизованных лабораториях, рассчитать необходимое количество врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов в зависимости от объема работы и видов производимых и вновь осваиваемых исследований и рассчитать суммы дотаций на диагностику гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза и кандидоза. Это позволит улучшить качество производимых диагностических исследований и полнее охватить ими контингент обращающихся больных.

Литература

1. Бюллетень А/О ПЛИВА. Загреб:А/О ПЛИВА 1995;1:4.

2. Скрипкин Ю.К. Пути совершенствования противовенерической помощи населению. Кожные и венерические болезни (сборник научных работ сотрудников ЦКВИ, посвященный 75-летию института). М 1996;3-11.

3. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Самсонов В.А.и др. Основные направления и перспективы исследований в дерматовенерологии: Тезисы. Екатеринбург 1994;9.

4. Степанова Ж.В. Лабораторная диагностика кандидоза. Метод. материалы. М 1995;52-55.

5. Яцуха М.В. Организация контроля распространения болезней, передаваемых половым путем. Метод. материалы. М 1995;3.

6. Freund K.M. Hosp Pract (Off Ed) 1992;27:175-186.

* Методические указания "Расчетные нормы времени на проведение лабораторных исследований для диагностики болезней, передаваемых половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез и кандидоз)" утверждены Минздравом РФ 30 января 1996 г. N 96/24.