Некоторые аспекты проблемы хронического гнойного среднего отита

Проф. Э.Л. Скопина

Клиника болезней уха, горла и носа имени акад. Н.П. Симановского (зав. - канд. мед. наук О.В. Мареев) Саратовского государственного медицинского университета

На основе многолетних практических наблюдений автор анализирует некоторые вопросы этиологии и патогенеза хронического гнойного среднего отита и рассматривает современные методы диагностики. Предлагает наиболее рациональные методики санирующих операций при эпитимпанитах, анализирует причины рецидивов гнойного процесса в среднем ухе после хирургического лечения.

Ключевые слова:

хронический гнойный средний отит, мезотимпанит, эпитимпанит

Хронический гнойный средний отит - довольно распространенное заболевание, формирование которого чаще происходит в детстве после перенесенных инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, гриппа. На эти причины возникновения заболевания указывают почти 75-80% больных хроническим отитом.

Кроме того, большое значение имеет наличие аденоидов у детей, ведущее к рецидивам катарального и гнойного среднего отита, а также к формированию хронического гнойного процесса в среднем ухе в результате нарушения защитной функции слуховой трубы, нередко на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации организма. При бурно протекающих острых средних отитах скарлатинозного, коревого, гриппозного генеза происходят деструктивные изменения в мягких тканях барабанной полости, ведущие к формированию большой перфорации барабанной перепонки. Это нарушение анатомических структур и является основным в патогенезе хронического гнойного среднего отита. Вряд ли можно согласиться с авторами, считающими любой хронический средний отит продолжением острого процесса - в практике подобный этиологический фактор встречается редко (за исключением отитов у пожилых и старых людей).

Что касается классификации хронического гнойного среднего отита, то не следует ее усложнять: по клиническому течению, обусловленному и патогенезом процесса (наличием или отсутствием кариеса височной полости и образований барабанной полости), хронические средние отиты делятся на 2 группы: мезотимпаниты и эпитимпаниты. Мезоэпитимпаниты по их клиническим проявлениям следует отнести к группе эпитимпанитов [1].

Основным методом диагностики хронического гнойного среднего отита (с учетом жалоб больного и анамнеза заболевания) является отоскопия, учитывающая локализацию и размеры перфорации барабанной перепонки, количество и характер гнойного отделяемого, состояние стенок наружного слухового прохода и заушной области.

Для уточнения отоскопической картины следует пользоваться операционным микроскопом, дающим достаточное увеличение. При этом возможно диагностировать наличие мелких грануляций, холестеатомы, рубцовых изменений барабанной перепонки и барабанной полости.

Необходимым является и бактериологическое исследование отделяемого, что важно для подбора антибактериальных средств при консервативном лечении мезотимпанита. Особое место в диагностике хронического гнойного среднего отита имеет рентгенологическое исследование - традиционная рентгенограмма сосцевидных отростков по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. В настоящее время, особенно при подозрении на внутричерепные осложнения, применяется компьютерная томография и магнито-резонансное исследование структур черепа. Эти исследования высоко информативны и ими следует пользоваться более широко. Обязательными являются и функциональные исследования: аудиологическое и вестибулометрическое.

Принципы консервативного лечения хронического гнойного мезотимпанита остались прежними и наряду с лечебным воздействием на весь организм включают местное применение лекарственных веществ, обладающих антимикробными и дегидратирующими свойствами.

Рассмотрим показания к санирующей операции при хроническом гнойном эпитимпаните. С нашей точки зрения, эти показания могут быть абсолютными (внутричерепные отогенные осложнения, холестеатома, ограниченный лабиринтит, парез лицевого нерва) и относительными, когда операция производится с целью профилактики осложнений. При подозрении на внутричерепное осложнение или при установленном диагнозе того или иного осложнения показана экстренная расширенная радикальная операция на среднем ухе.

Большое значение имеет выбор метода санирующей операции. Еще М.Ф. Цытович [2] писал о необходимости разработки щадящих вариантов операции как в отношении функции слуха, так и в морфологическом плане. В настоящее время следует придерживаться щадящих методик хирургического вмешательства при санирующей операции по поводу эпитимпанита: аттикоантротомии по Штаке (ее эндауральный вариант по методике Тисс), раздельной аттикоантротомии с сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода с целью последующей тимпанопластики. Слуховые косточки и остатки барабанной перепонки по возможности сохраняются.

Щадящие варианты санирующих операций предполагают отсутствие большой мастоидальной полости, которая удлиняет послеоперационный период и затрудняет эпидермизацию, а также способствуют сохранности и, в ряде случаев, улучшению слуховой функции больного.

Расширенный вариант радикальной операции на ухе применяется при лечении внутричерепных осложнений, когда первоочередной задачей отохирурга является спасение жизни пациента.

При хроническом гнойном мезотимпаните, когда традиционные лекарственные средства при местном применении не дают положительного эффекта, может быть выполнен антродренаж с последующим промыванием полостей среднего уха дезинфицирующими растворами.

Из причин рецидивов гнойного процесса в среднем ухе после санирующей операции можно назвать следующие: дефекты выполненной операции, образование соединительнотканных перемычек и рубцов в послеоперационном периоде, неспецифический иммунодефицит, аллергия, диатезы в детском возрасте.

Как показывает опыт, реабилитацию слуховой функции методом тимпанопластики следует производить на "сухом ухе", когда в результате подготовительного консервативного лечения гноетечение из уха отсутствует не менее 3 мес.

Литература:

1. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит. М 1967; 129.

2. Скопина Э.Л., Рогова Е.Г. М.Ф. Цытович - основоположник Саратовской школы оториноларингологов. Саратов 1982; 68.