Особенности выявления заболеваний, передаваемых половым путем, у женщин, обращающихся в кабинеты анонимной диагностики

А.А. Кубанова, Л.Д. Кунцевич, В.А. Аковбян, В.И. Кисина, Р.П. Борщевская, Г.И. Жукова

Центральный кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Нижегородская медицинская академия, Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ

В начало...

В настоящее время отсутствуют работы, посвященные глубокому изучению эпидемиологических особенностей ЗППП, выявляемых при анонимном обследовании больных. Имеющиеся наблюдения, как правило, отражают частоту заболеваемости, показатели которой резко колеблются в зависимости от оснащенности лабораторий, квалификации работников и полноты обследования больных. По данным разных авторов, гонорея выявляется у 1,8-22% пациентов, трихомониаз - у 3,8-14,5%, гарднереллез - у 9 - 26%.

В 1995 г. в целом по России через кабинеты анонимной диагностики и лечения (КАО) выявлено 20% больных гонореей и 10% больных сифилисом от общего числа зарегистрированных больных соответствующих нозологий.

Работа в анонимном кабинете требует от врача особых усилий и умения в налаживании контактов общения с больными, в противном случае эпидемиологическая часть работы может быть выполнена не в полном объеме, что, конечно же, может способствовать дальнейшему распространению инфекции. Особенности приема в КАО таковы, что требуют от врача проведения наибольшего объема целенаправленной диагностической работы и принятия соответствующих лечебных мероприятий в максимально короткие сроки, ибо больной в дальнейшем может по какой-либо причине не явиться на прием. Учитывая многоочаговость поражения и нередко торпидное течение заболеваний, эти трудности наиболее выражены при обследовании и лечении женщин, страдающих ЗППП. С целью обобщения опыта и выработки рекомендаций для врачей по тактике проведения диагностических, лечебных и эпидемиологических мероприятий в КАО нами проведен специальный анализ материала по анонимному выявлению ЗППП у женщин сотрудниками ЦКВИ и Нижегородского НИКВИ.

Женщины проходили клинико-лабораторные обследования в соответствии с правилами, предусмотренными действующей инструкцией (1988) и рекомендациями по выявлению возбудителей ЗППП (М., 1995).

Всем пациенткам проводилось параллельное бактериоскопическое и культуральное исследование отделяемого уретры, цервикального канала, прямой кишки и влагалища. При бактериоскопическом исследовании предполагается выявление гонококка, трихомонад, грибов рода Candida, "ключевых" клеток. Кроме того, для диагностики трихомониаза исследовался нативный препарат. Одновременно осуществлялась культуральная диагностика гонококков, уреаплазм, а по показаниям и трихомонад. Отдельная группа женщин обследована на хламидиоз с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами как отечественными, так и зарубежными.

Опыт показывает, что в результате обследования в кабинете анонимной диагностики выявляются 3 группы женщин: 1-я группа - больные гонореей (18%); 2-я группа - больные с подозрением на гонорею по данным анамнеза и клинических исследований (8%); 3-я группа - больные с негонококковыми воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы и здоровые (74%). Из них здоровыми было признано около 7% женщин (см. табл. 1 и табл. 2).

Таблица 1. Распределение по возрасту больных 1-й и 3-й групп (в %)
Возраст, годы	Больные гонореей	Больные с негонококковыми воспалительными заболеваниями
	(1-я группа)	(3-я группа)
15-17	10,0	8,0
18-25	75,0	50,0
26-30	12,0	18,0
31-35	3,0	11,0
36-40	-	6,0
Старше 40	-	7,0

Таблица 2. Причины обращения в анонимные кабинеты кожно-венерологических диспансеров (в %)
Причины обращения	Больные гонореей	Больные с негонококковыми воспалительными заболеваниями
Наличие субъективных проявлений заболевания	48,0	65,0
Выявление ЗППП у полового партнера	36,0	19,0
Обследование после случайных контактов	16,0	16,0

Установлено, что пациентки 1-й и 3-й групп значительно различаются по некоторым показателям, в частности по возрасту и причинам обращения за венерологической анонимной помощью.

Гонорея

Данные табл.1 свидетельствуют о том, что при анонимном обследовании гонорея выявляется в 85% у женщин 15-25 лет.

При сравнительном анализе причин обращения женщин к анонимному или общепринятому диспансерному методам обследования установлено, что в анонимные кабинеты в 2,5 раза чаще обращаются пациентки с субъективными проявлениями заболевания и половые партнеры мужчин, больных гонореей. В то же время женщины, являющиеся источниками гонорейной инфекции, анонимно обследуются в 2,5 раза реже.

В связи с особенностями контингента женщин, обращающихся за анонимной помощью, у 2/3 пациенток диагностируется свежая форма гонореи, в то время как при традиционном диспансерном обследовании у 2/3 пациенток выявляется хроническая гонорейная инфекция.

Анализ результатов анонимного клинико-микробиологического обследования женщин показал, что у 77% из них гонорея протекает в ассоциации с другими инфекционными урогенитальными инфекциями: бактериальным вагинозом - у 48%, уреаплазмозом - у 35%, хламидиозом - у 23%, трихомониазом - у 16%, остроконечными кондиломами - у 6%, генитальным кандидозом - у 4%, генитальным герпесом - у 1,5%. При этом у 40% женщин констатируется сочетание 2 - 3 урогенитальных заболеваний и более.

Одновременное бактериоскопическое и культуральное исследования позволяют выявить гонококк в клиническом материале уретры у 64% женщин, цервикального канала - у 52%, влагалища и прямой кишки - у 30%. Особый практический интерес представляет обнаружение гонококка в клиническом материале только прямой кишки у 8% женщин и влагалища - у 5% при отсутствии возбудителя в других обследованных органах.

Негонококковые воспалительные заболевания мочеполовых органов

Возраст более 40% пациенток с негонококковыми урогенитальными заболеваниями, обращающихся за анонимной помощью, составляет 26-40 лет и старше.

Изучение анамнеза заболеваний данной группы больных показало что, 2/3 из них получали антимикробную терапию по поводу гинекологического заболевания либо самостоятельно лечились, предполагая наличие ЗППП.

У 17% пациенток, несмотря на тщательное клинико-микробиологическое исследование, возбудители ЗППП не выявляются и заболевание расценивается как неспецифическое.

Частота регистрации отдельных нозологических форм урогенитальных инфекций не отличается от таковой в группе больных гонореей. Так, бактериальный вагиноз выявляется у 43%, уреаплазмоз - у 38%, трихомониаз - у 17%, хламидиоз - у 19%, остроконечные кондиломы - у 7% женщин. В то же время генитальный кандидоз регистрируется в 5,5 раза чаще, чем у больных гонореей, у 22% обследованных. Более 70% больных кандидозом до анонимного обследования принимали антимикробные препараты, нередко самостоятельно.

Около 30% женщин с генитальным кандидозом без предшествующего обследования получали антибактериальные препараты по рекомендации лечащего врача полового партнера при установлении у него урогенитального заболевания в анонимном кабинете. В группе пациенток с негонококковыми урогенитальными заболеваниями возбудители ЗППП в ассоциации встречаются у 40% обследованных (почти в 2 раза реже, чем у больных гонореей).

Наиболее часто выявляются Ureaplasma urealyticum (65%), грибы рода Candida (53%), Gardnerella vaginalis (50%), Trichomonas vaginalis (47%).

Таким образом, анализ нашего материала показывает:

1. У 85% женщин, обращающихся за анонимной венерологической помощью, выявляются инфекционные урогенитальные заболевания (гонорея - у 18%, микстинфекционные заболевания - у 67%, из которых неспецифические воспалительные процессы мочеполовых органов - у 17%).

2. Для повышения эффективности обследования целесообразно применять параллельно бактериоскопические и культуральные методы исследования клинического материала из всех возможных очагов инфекции (по показаниям - повторно).

3. С учетом анонимности получаемых сведений необходимо выяснить сексуальный анамнез женщин и убедить пациентку в необходимости обследования и лечения ее половых партнеров.

4. Назначение этиотропного лечения следует осуществлять с учетом вышеизложенных данных, свидетельствующих о выявлении в КАО микстинфекции у 77% женщин, больных гонореей, и у 40% - с негонококковыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов.

5. При лечении больных ЗППП в анонимном кабинете назначение лечения их половым партнерам должно базироваться на результатах клинико-микробиологического обследования последних. При невозможности их обследования в анонимном кабинете следует рекомен-довать обращение к гинекологу (урологу).

Очевидно, что работа КАО требует постоянного анализа, особенно в отношении эффективности проводимой эпидемиологической работы. Появление новых лечебных препаратов и диагностических систем также способно внести существенные поправки касательно продолжительности обследования и лечения больных. В целом же, существование подобной структуры в составе кожно-венерологических учреждений расширяет права и возможности больных, уменьшает отток в частнопрактикующий сектор имущих пациентов, способствуя их квалифицированному обследованию и лечению.