О некоторых спорных и нерешенных вопросах клинической вестибулометрии

И.А.Склют, С.А. Лихачев, М.И. Склют, Д.М. Дукор, В.И. Примако, М.А. Щуревич, О.В. Рыбина

Лаборатория клинической отоневрологии ( зав. - проф. И.А. Склют) и неврологическое отделение (зав. - доктор мед. наук С.А. Лихачев) НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ, Минск

Более века в практике клинической вестибулометрии используются вращательные и калорические способы стимуляции. Значение их огромно. Они составили базу, на которой зиждется вся современная практическая и теоретическая вестибулология. Указанные методики исследования в значительной мере себя исчерпали. В последние 2-3 десятилетия в отиатрическую практику стали внедряться новые методики углубленного и утонченного изучения функции равновесия. Значение многих из них спорно, требует глубокого анализа и очень критичной оценки авторитетных специалистов.

Настоящее сообщение посвящено краткой оценке итогов практического использования методик исследования вестибуло- и цервикоокулярных рефлексов и методики плавного зрительного слежения как способов, существенно дополняющих и углубляющих информацию, которую получает оториноларинголог, опирающийся на рутинные методики исследования вестибулярной функции.

Около 30 лет назад внимание исследователей привлекло так называемое синусоидальное вращение, используемое для стимуляции лабиринтов. Заключалось оно в том, что кресло с пациентом вначале отклонялось на определенный угол в одну сторону от исходного положения, затем после полного торможения - в противоположную сторону на такой же угол. Колебательное движение кресла повторялось достаточное количество раз. Основным достоинством такого вращения явилась его физиологичность. Движения больного имитированы обычными повседневными поворотами головы в стороны. Побочные явления раздражения лабиринта в виде вестибуловегетативных реакций при синусоидальном вращении практически не наблюдались. Однако оказалось, что диагностическая ценность этого типа стимуляции лабиринтов невысока - регистрируемый в этих условиях нистагм чаще всего был нестабильным. Метод не получил широкого клинического применения, тем не менее проблема оптимизации его применения сохраняется.

Известно, что при повороте головы в сторону возникает вестибулоокулярный рефлекс (ВОР), который вызывает поворот глаз в противоположную сторону - медленную фазу нистагма. При синусоидальном вращении происходит контролируемый поворот головы. Такой способ стимуляции оказался наиболее приемлемым при исследовании ВОР, где скорости обоих движений - головы и глаз - измеряются одними единицами - ?/сек. Это позволило высчитывать коэффициент реактивности ВОР и сравнивать его при различной интенсивности стимула.

Известно, что вестибулярная и глазодвигательная системы структурно и функционально тесно взаимосвязаны. Таким образом, при вестибулометрическом исследовании пациента изучению подвергается вестибулоглазодвигательный комплекс. Однако из-за высокой степени интеграции и сложности организационной структуры оценить функциональное состояние этого комплекса по результатам анализа одного вестибулометрического теста очень трудно. Поэтому в клинической практике мы стремимся использовать набор тестов, каждый из которых представляет уточненную информацию о какой-либо структуре вестибулоглазодвигательной системы.

В последнее время в специальной литературе подчеркивается, что в комплексе клинической вестибулометрии очень полезную объективную информацию можно получить при исследовании функции плавных следящих движений глаз. Существовавшее ранее представление о плавном слежении как о роде движений глаз, идентичном медленной фазе оптонистагма, в настоящее время опровергается. Вместе с тем отмечается, что система плавных следящих движений глаз принимает участие в формировании и медленной фазы ОКН, и супрессии ВОР. Преодолев немалые методические сложности, мы обследовали группу больных с периферическим вестибулярным синдромом различной этиологии. Асимметрия скорости медленной фазы ОКН более 10%, что является верхним пределом нормы, выявлена лишь у 20% обследованных, а асимметрия ряда показателей нарушения плавного слежения отмечена у 80% больных. Таким образом, в этой ситуации информативность методики плавного зрительного слежения оказалась в 4 раза выше.

Исследование плавного слежения в клинической практике позволяет точнее локализовать очаг поражения вестибулярной системы, уточнить его характер и в значительной мере облегчает клинический прогноз.

Изучение результатов зрительно-вестибулярного взаимодействия и прежде всего ВОР позволило установить так называемую "вестибулярную норму". Несмотря на индивидуально варьирующую реактивность вестибулярного аппарата при вращении с фиксацией взора на объекте, вращающемся вместе с исследуемым, у здоровых наблюдается однотипная реакция - подавление взором лабиринтного нистагма.

Диагностическое значение другого типа зрительно-вестибулярного взаимодействия - реакции установки взора на зрительном объекте - еще предстоит уточнить. У больных с поражением лабиринта (периферический вестибулярный синдром) выявлены новые симптомы нарушения ВОР, способствующие диагностике и мониторингу. Это одностороннее нарушение подавления нистагма взором, "периферический" тип фазового смещения (Фс), асимметрия рефлекторного нистагма при любой интенсивности синусоидального вращения. Центральный вестибулярный синдром характеризовался двусторонним нарушением подавления нистагма взором - "центральный" тип Фс ВОР. Интересными оказались результаты изучения ВОР у больных с невриномой слухового нерва. Выяснилось, что в зависимости от размеров опухоли и направления ее роста симптомы, характерные для центрального и периферического вестибулярного поражения, сочетаются.

Известно, что установление этиологического фактора вестибулярной дисфункции происходит более сложно, чем топическая диагностика этой дисфункции. Используя вибрационное воздействие на заднюю группу мышц шеи, нам удалось определить закономерность изменения спонтанной нистагмической реакции под влиянием локальной вибрации - это помогло выделить тип вестибулярной дисфункции, характерной для клинических проявлений шейного остеохондроза. Однако проблема верификации этиологии вестибулярных поражений, в том числе вестибулярного нейронита, по-прежнему не решена окончательно.

Дискуссия по перечисленным вопросам представляется нам необходимой и важной, она придаст стимул энергичному изучению проблемы равновесия и другим аспектам клинической вестибулометрии.