К оценке результатов хирургического лечения по восстановлению просвета гортани и трахеи при их хронических стенозах

А.В. Быстренин

Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. Г.М. Григорьев) Уральской медицинской академии, Екатеринбург

Известны два принципиально различных метода хирургического лечения при рубцовых стенозах шейного отдела трахеи: операционно-дилатационный метод и метод секторальной резекции трахеи. В статье сообщается о лечении больных с использованием операционно-дилатационного метода. Применяемые при этом гортанно-трахеальные протезы были изготовлены в строгом соответствии с индивидуальными особенностями больных. С 1997 г. проводятся процедуры гидромассажа раневой поверхности восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта. У 5 больных с лизированием колец трахеи хрящевой каркас трахеи был восстановлен за счет колец, формируемых из реберного аутохряща. Положительный результат лечения был получен у 74 из 81 (88,8%) больного.

Ключевые слова:

рубцовый стеноз трахеи, операционно-дилатационный метод, метод секторальной резекции трахеи

При оценке результатов хирургического лечения больных с хроническими стенозами гортани и трахеи обычно принимают во внимание клинические симптомы несостоятельности дыхания (одышку, цианоз кожных покровов в покое и при физической нагрузке) или отсутствие таковых. Основываясь на этом, результаты лечения подразделяют на хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Некоторые авторы критерием успешного завершения лечения считают возможность выполнять работу с умеренной физической нагрузкой [9] или факт деканюляции для трахеотомированных больных [7, 10] и стойкое расширение голосовой щели при хороших функциональных показателях для нетрахеотомированных больных [7]. В. Улоза, К. Бальсявичус [5] оценивали результаты лечения по 10-балльной шкале, принимая во внимание спирометрические показатели функции внешнего дыхания и субъективное определение дыхания самим пациентом (нулевая оценка по этой шкале соответствует полному отсутствию дыхания, оценка "10" - нормальному дыханию). Недостатком такого рода оценок является то, что они в большей или меньшей степени являются субъективными. Требованию "объективности" отвечают результаты исследований функции внешнего дыхания. Однако следует иметь в виду, что при исследовании функции внешнего дыхания обычно определяют показатели, которые характеризуют дыхание в целом - они отражают совокупное действие всех процессов, обеспечивающих дыхание: вентиляцию легких, насыщение крови кислородом и освобождение от углекислоты, транспортировку крови к тканям, газообмен между кровью и тканями. Названные процессы являются звеньями одной цепи - нарушение одного из звеньев неминуемо вызывает нарушения в других звеньях. Например, нарушение кровообращения (при сердечной недостаточности) и связанное с этим нарушение транспортировки растворенных в крови газов вызывает гипоксию, гиперкапнию, что в свою очередь влияет на спирометрические показатели функции внешнего дыхания (частоту, глубину дыхания, минутный объем легочной вентиляции и др.).

В свете рассматриваемого вопроса особое место занимает исследование функции внешнего дыхания с использованием метода плетизмографии всего тела [1, 2, 4, 6]. Получаемые при таком исследовании показатели зависят исключительно от проходимости дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов). При исследовании с использованием этого метода испытуемый находится в герметично закрытой камере, оборудованной приборами, которые автоматически записывают графики отношений "поток - объем" (объемная скорость - объем форсированного вдоха и выдоха) и "поток - камерное давление" (объемная скорость воздуха при вдохе и выдохе - давление в камере). Получаемые на графиках кривые соотношения этих величин при нормальном состоянии гортани, трахеи и бронхов, при внегрудных стенозах и при внутригрудных стенозах дыхательных путей имеют свои характерные особенности, что принципиально позволяет использовать результаты "плетизмографии всего тела" для качественной и количественной оценки стенозов гортани, трахеи и бронхов (для определения локализации стенозированного участка и степени выраженности стеноза). Метод "плетизмографии всего тела" находит применение главным образом в исследованиях по физиологии дыхания [2, 4]. В клинической практике этот метод используется редко, о его использовании сообщают лишь отдельные авторы [1, 6, 8]. Повидимому, это связано как с недостаточной осведомленностью клиницистов о возможностях метода, так и с трудоемкостью исследований и сложностью дешифровки получаемых результатов.

Полагаем, что для клинициста наиболее приемлемыми остаются традиционные методы оценки результатов лечения больных с хроническими стенозами гортани и трахеи. В их основе лежат показатели, определение которых не требует сложных исследований, а сами показатели не требуют дешифровки. В частности, к таким показателям относится ширина просвета дыхательной трубки. Достаточная (приближающаяся к норме) ширина просвета позволяет считать результаты лечения хорошими. При этом следует иметь в виду, что небольшое уменьшение просвета гортани или трахеи практически не вызывает затруднений дыхания [3], показатели функции внешнего дыхания начинают ухудшаться лишь при сужении трахеи на 60%. В случаях, когда при достаточной ширине гортани или трахеи имеется несостоятельность дыхания, следует думать о патологии других систем, участвующих в дыхании: заболевании легких, сердечной недостаточности, нарушениях тканевого обмена.

Литература:

1. Ермаков В.Н., Карпищенко С.А. Использование аппарата "Пневмоанализатор РиД 123Д" в клинике отоларингологии для обследования больных стенозами гортани. Новости оторинолар и логопатол 1998; 1: 13: 76-77.

2. Кузнецова В.К., Любимов Г.А., Шафировский Б.Б. Изменения механизма дыхания при стенозах шейного отдела трахеи. Современные проблемы клинической физиологии дыхания. Л 1987; 117-122.

3. Летягина Г.В. Некоторые экспериментальные данные об изменении функции внешнего дыхания и электрической активности дыхательных мышц при дозированном сужении трахеи. Дыхательная недостаточность в клинике и эксперименте: Тезисы докладов. Куйбышев 1977; 259-260.

4. Руководство по клинической физиологии дыхания. Под ред. Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева. Л 1980.

5. Улоза В., Бальсявичус К. Хирургическое лечение двусторонних параличей гортани латерофиксацией голосовой складки. Вестн оторинолар 1998; 6: 24-27.

6. Цветков Э.А. Исследование функции внешнего дыхания при хронической обструкции гортани и шейного отдела трахеи у детей. В кн.: Чирешкина Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. М 1994; 45-53.

7. Чирешкин Д.Г., Дунаевская А.М. Эндоскопические операции с использованием лазера при рубцовых стенозах гортани и трахеи у детей. Журн ушн нос и горл бол 1989; 2: 38-45.

8. Bogaard I.M., Pauw K.H., Stam H., Versprille A. Interpretation of canges in spirographie and flow-volume variables after operative treatment in bilateral vocal cord paralisis. Bull Eur Physiopathol respir 1985; 21: 131-135.

9. Piquet I., Desaulty A., Van Eccolo F.M., Decroix G. Le trautement des paralysies larynges bilaterales en fermeture. J tranc Oto-rhinolaryng 1971; 20: 5: 675-676.

10. Whicker S.M., Devin K.D. Longern results of Thornel arytenoidectomy in the surgical treatment of bilateral vocal cord paralisis. Laryngoscope (St. Louis) 1972; 82: 7: 1331-1338.